急诊病人危险分层与评估技巧PPT推荐.ppt

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114例/月（2004）；

235例/月（2007）急诊临床研究需要急诊临床研究需要急诊临床研究需要急诊临床研究需要危重症标准？

CaseMix急诊临床管理需要急诊临床管理需要急诊临床管理需要急诊临床管理需要病人管理、分流（分诊，Triage）一、背景一、背景一、背景一、背景分诊（分诊（分诊（分诊（TriageTriage）TriageTriage来自于法语来自于法语TrierTrier起源于战争时期伤员捡诊起源于战争时期伤员捡诊现代分诊缘于病人流增加现代分诊缘于病人流增加拿破仑首席外科医师拿破仑首席外科医师拿破仑首席外科医师拿破仑首席外科医师BaronDJBaronDJBaronDJBaronDJLarreyLarreyLarreyLarrey（1766-18421766-18421766-18421766-1842）分诊首要目标分诊首要目标分诊首要目标分诊首要目标决定谁应该最先被接诊；

考虑病人能等候多长时间?

分诊第分诊第分诊第分诊第22目标目标目标目标不仅是给病人排序，而是分流病人不仅是给病人排序，而是分流病人病人在合适的时间去合适的区域获得合适的病人在合适的时间去合适的区域获得合适的病人在合适的时间去合适的区域获得合适的病人在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源医疗资源医疗资源医疗资源要考虑到安置好病人需要哪些急诊要考虑到安置好病人需要哪些急诊要考虑到安置好病人需要哪些急诊要考虑到安置好病人需要哪些急诊医疗资源医疗资源医疗资源医疗资源“分诊分诊分诊分诊”系统系统系统系统“导医导医”（TrafficDirector）0202年后已经不再应用年后已经不再应用年后已经不再应用年后已经不再应用抽查分诊（抽查分诊（Spot-checkTriage）用于病人流量少的医院用于病人流量少的医院用于病人流量少的医院用于病人流量少的医院现代分诊系统现代分诊系统急诊护士分诊每一个病人急诊护士分诊每一个病人急诊护士分诊每一个病人急诊护士分诊每一个病人决定病人就诊的优先秩序决定病人就诊的优先秩序决定病人就诊的优先秩序决定病人就诊的优先秩序2-5min2-5min内完成内完成内完成内完成优先秩序的依据优先秩序的依据优先秩序的依据优先秩序的依据二、病人危险分层二、病人危险分层二、病人危险分层二、病人危险分层现代急诊病人病情分级现代急诊病人病情分级二级二级二级二级三级三级三级三级（69%69%）四级四级四级四级（12%12%）五级五级五级五级（3%3%）EmergentEmergentEmergentEmergentLife-threateningLife-threateningResuscitationResuscitationNon-emergentNon-emergentUrgentUrgentEmergentEmergentEmergentEmergentNonurgentNonurgentUrgentUrgentUrgentUrgentNonurgentNonurgentLessurgentLessurgentNonurgentNonurgent五级系统及其意义五级系统及其意义系统系统国家国家分级分级意义意义澳大利亚标准澳大利亚标准澳大利亚标准澳大利亚标准（ATSATS）澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚新西兰新西兰新西兰新西兰1.1.ResuscitationResuscitation2.2.EmergencyEmergency3.3.UrgentUrgent4.4.Semi-urgentSemi-urgent5.5.NonurgentNonurgentLevel1-0minLevel1-0minLevel2-10minLevel2-10minLevel3-30minLevel3-30minLevel4-60minLevel4-60minLevel5-120minLevel5-120min曼切斯特标准曼切斯特标准曼切斯特标准曼切斯特标准英格兰英格兰英格兰英格兰苏格兰苏格兰苏格兰苏格兰1.1.ImmediateImmediate（RedRed）2.2.VeryurgentVeryurgent（OrangeOrange）3.3.UrgentUrgent（YellowYellow）4.4.StandardStandard（GreenGreen）5.5.NonurgentNonurgent（BlueBlue）Level1-0minLevel1-0minLevel2-10minLevel2-10minLevel3-60minLevel3-60minLevel4-120minLevel4-120minLevel5-240minLevel5-240min加拿大标准加拿大标准加拿大标准加拿大标准（CTASCTAS）加拿大加拿大加拿大加拿大1.1.ResuscitationResuscitation2.2.EmergencyEmergency3.3.UrgentUrgent4.4.LessurgentLessurgent5.5.NonurgentNonurgentLevel1-0minLevel1-0minLevel2-15minLevel2-15minLevel3-30minLevel3-30minLevel4-60minLevel4-60minLevel5-120minLevel5-120minBWHBWH分级（分级（分级（分级（19991999）Emergent:

1%需要紧急评估和处理需要紧急评估和处理Urgent:

65%能耐受在急诊候诊室等候一段时间能耐受在急诊候诊室等候一段时间需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢体构成危险（体构成危险（ENA）Non-urgent:

35%病情轻微，在病情轻微，在6小时内处理即可小时内处理即可时间不是主要问题（时间不是主要问题（ENA）GaoGao19931993台北急诊病人分级台北急诊病人分级台北急诊病人分级台北急诊病人分级第第1优先：

有生命危险，需立即急救者；

优先：

第第2优先：

不需立即急救，但病况严重者；

第第3优先：

病况稳定，但需治疗者；

第第4优先：

病情轻微或可至门诊治疗者。

协和医院急诊病人分级标准协和医院急诊病人分级标准协和医院急诊病人分级标准协和医院急诊病人分级标准类别类别定义定义意义意义类（危急）生命体征不稳定，须立刻进行抢救治疗心跳呼吸骤停；

有或紧急需要气管插管休克；

昏迷（GCS9）；

惊厥；

复合伤急救车转来明确心梗；

血糖60mg/dL立即安排病人进入抢救室类（危重）生命体征不稳定，有潜在生命危险状态内脏性胸痛，气促，含服NTG不缓解；

ECG提示急性心肌梗死；

呼吸窘迫，非COPD病人SaO290%；

活动性出血立即监护重要生命体征，安排病人优先诊（10分钟）类（紧急）生命体征稳定，有状态变差的危险如急性哮喘，血压、脉搏稳定；

剧烈腹痛安排急诊流水优先诊治（30分钟）类（普通）有急诊情况但病情稳定安排急诊流水顺序就诊（2小时内）护士每30分钟评估候诊病人病情。

除非病情变化，否则候诊时间较长V类（非急诊）病人的医疗问题不属于真正的急诊范畴.可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决。

如慢性背痛、月经不调、慢性皮科情况、更换敷料等病人无需急诊处理.如要求在急诊处理，可等待就诊传统病情分级方法局限性传统病情分级方法局限性传统病情分级方法局限性传统病情分级方法局限性可重复性差（可重复性差（Interrater&

Intrarater）9898年一研究显示：

分诊年一研究显示：

分诊55个标准病人，个标准病人，个标准病人，个标准病人，66周后再周后再周后再周后再次分诊，仅次分诊，仅次分诊，仅次分诊，仅24%24%护士前后一致护士前后一致护士前后一致护士前后一致可操作性差：

取决于医院制度和分诊人员可操作性差：

取决于医院制度和分诊人员在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对病人造成严重的伤害病人造成严重的伤害WuerzWuerz:

Ann:

AnnEmergEmergMedOct1998MedOct1998三、病情危险分层方法三、病情危险分层方法三、病情危险分层方法三、病情危险分层方法ESIESIESI：

EmergencySeverityIndex-急诊危重指数急诊危重指数ESI研究始于上世纪九十年代后期美国哈佛大学-BWH是急诊病人病情评估的工具ESI分级：

level1（最重）-level5（最少的医疗资源）现在已经发展到第四版：

TheESIV4有很高的间信度和实用性现在在欧美的许多急诊科广泛应用也是急诊研究的重要工具也是急诊研究的重要工具ESIESI研究先驱研究先驱研究先驱研究先驱RichardC.Wuerz,MD（1960-2000）ESI流程流程ESI流程：

流程：

STEPA气管插管病人气管插管病人/无呼吸无呼吸/无脉搏病人无脉搏病人急性意识改变病人；

无反应病人急性意识改变病人；

无反应病人需要采取挽救生命干预措施病人需要采取挽救生命干预措施病人ESIESI挽救生命干预措施挽救生命干预措施挽救生命干预措施挽救生命干预措施不属于不属于不属于不属于ESIESI挽救生命措施挽救生命措施挽救生命措施挽救生命措施气道/呼吸BMV通气支持气管插管外科气道急诊CPAP急诊BiPAP氧疗：

鼻导管吸氧非重复呼吸式面罩吸氧电生理措施除颤心脏电转复体外起搏心电监护临床操作张力性气胸胸腔穿刺开胸手术心包填塞心包穿刺骨髓腔内输液通路建立ECG实验室检查超声检查创伤腹部超声筛查稳定血流动力学措施容量复苏输血稳定血流动力学控制大出血建立静脉通路生理盐水封管药物纳络酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝酸甘油抗生素肝素止痛剂受体激动剂ESILevel1实例实例心脏骤停呼吸停止严重呼吸窘迫，SpO290%创伤病人，无反应药物过量（呼吸6bpm）心动过缓/过速+低血压创伤需要容量复苏胸痛+苍白、大汗、血压下降至80mmHg心率30bpm+头晕/乏力严重过敏反应无反应病人+强烈酒味低血糖病人+意识改变ESI流程：

STEPB7/10病人是否处于高危状态的理解病人是否处于高危状态的理解病人是否处于高危状态的理解病人是否处于高危状态的理解?

第六感“这是我一生中经历过最严重的头痛”现在只剩下一张急诊床了，是否考虑把病人放上去，如果“Yes”，则病人要考虑Level2举例:

化疗病人+发热自杀病人或杀人/伤人倾向病人ESIESIESIESILevel2Level2Level2Level2实例实例实例实例消化系统老年腹痛消化道出血严重疼痛，生命体征稳定，心动过速呕血/血便心脏胸痛主动脉病变心包积液感染性心内膜炎持续或间断胸痛，生命体征稳定远端脉搏搏动消失胸痛和气短药物滥用史呼吸急性会厌炎重症哮喘胸腔积液自发性气胸流涎严重呼吸困难严重呼吸困难突发呼吸困难泌尿生殖系统睾丸扭转急性肾衰突发睾丸疼痛不稳定，不能去透析中心透析妇产科异位妊娠自然流产妊免试验+，严重下腹痛出血，心动过速，但血流动力学稳定神经系统需除外脑膜炎脑血管病头痛，发热，意识障碍包括出现多次脑血管意外的病人ESI流程：