如何写好病历PPT文件格式下载.ppt

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是一个成长过程。

病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观客观检验标准之一。

每位临床医生必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的态度。

认真写好病历。

写大病历的阶段至为重要，要通过它形成成一种终生不改的习惯，即：

在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人中不遗漏任何要点。

这种训练是短暂短暂的，稍纵即逝，一旦落课无法法再补，切勿等闲视之。

张孝骞让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。

愿我们的医务人员对的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更析更多的贡献。

病历书写依据病历书写基本规范卫生部2010年3月1日起施行福建省病历书写规范福建省卫生厅2003年9月下发书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住院医师通过大量的、要求严格的病历书写过程，达到提高对各种疾病认识的目的，是一个成长的过程。

未取得执业资格的医生怎样才能合法地完成病历书写，介入临床诊疗过程，使自己成为一个合格的医生？

所有诊疗活动，包括采集病史，体格检查，开具医嘱都必须在上级医师的指导下进行。

完成的病历文件应及时请上级医师审查，修改并签字。

病历书写者的资格病历书写者的资格中华人民共和国执业医师法对病历书写书写的要求必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。

在第三章执业规则第二十三条规定：

“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及的关资料”病历书写是临床医生学习、成长的过程，要求年轻的医生一定用心去写，不能敷衍。

真实：

执业医师法规定：

医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及的关资料。

病史的采集必须真实，不能想当然，不能带着主观、先入的诊断进行诱导性的询问。

综合：

对采集到的病史资料应经归纳、整理，才能成为一份的价值的医疗文件。

包括有诊断各鉴别诊断意义的阳性或阴性的证据分析：

通过问诊，体检，辅助检查等渠道获得众多信息，形成初步的诊断，再结合自己的医学知识，不断进行排除可能混淆的疾病，最后得出对本疾病的看法，即初步诊断。

怎样写好一份病历？

同一种疾病可有不同的临床表现不同的疾病可的相同的临床表现如何透过错综的表象，判断疾病的真谛？

如何避免失误？

用学习的方法来写：

消化你所获得的信息回顾学过的知识查阅相关的资料向上级医师请教总之病历不是流水账医生不是书记员一份完整、详实的病历将为临床诊断治疗提供大量的信息，引导医务人员的思维路线，达到正确的诊疗。

病历书写的基本要求病历书写的基本要求及时及时准确准确内涵内涵*思考和分析思考和分析*反映上级指导意见反映上级指导意见*反映医疗质量反映医疗质量有长期保存功能有长期保存功能1.及时：

住院志在入院当天24小时内完成*首程在入院8小时内完成*日常病程：

病情变化随时记录病情稳定者三天记录一次病重者两天记录一次病危者随时记录，至少每天记录一次，急危重病人在抢救结束后6小时内必须完成抢救记录*手术记录24小时内完成*一级护理病人每天记录病程*术后三天每天记录病程2.准确：

建立医患间的充分信任，注意保护病人隐私。

这是获取真实病史的得要前提，病史资料的采集应力求完整、详实。

*注意有鉴别诊断意义的阳性和阴性的资料*合理应用辅助检查*注意病情变化、对治疗的反应*重点突出，层次分明，要领明确，运用术语准确3、内涵：

思考和分析：

主要体现在拟诊讨论过程中，诊断正确，主次分明，诊断名称，完整，诊断依据充分。

排除相似疾病（鉴别诊断）*专业知识*临床经验*综合思考反映上级医师指导意见：

三级查房是不但是对诊断，治疗过程的把关，更是对低年资医生专业上的辅导，及时正确记录上级医师查房意见，及时请上级医师检查记录是否到位。

反映医疗质量：

如核心制度执行情况*病历书写者资格：

实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应经本医疗机构内合法执业的医务人员审阅，修改并签名。

进修医务人员应由接收进修医师的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写出病历*三级查房：

正确表达上级医师查房的意见，包括对病史、体征的补充，病情分析，治疗意见等。

*疑难病例讨论*危重病人抢救*交接班情况*合理治疗（抗菌素分级管理）*4.有长期保存功能：

*用蓝黑或碳素墨书写：

需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存复印的要求。

*文字：

用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的证状，体征、疾病名称等可以使用外文。

*病历书写规范使用医学术语。

文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通畅，标点正确。

*不得自行简化或自创疾病（药品）名称。

不得使用非国际通用的中、英文简称。

*所有记录和医嘱记录完毕后签全名，不得摹仿他人签名或代他人签名。

打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档、wps文档）。

打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由医务人员手写签名。

医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

现病史病史和主诉紧密结合，相符合反映本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括：

发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，经及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

发病后诊疗经过及结果。

与主要疾病有鉴别诊断意义的相关资料，包括阴性体征或症状。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可以在现病史后另起一段予以记录。

1.发病情况：

记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

结患者提供的药名，诊断和手术名称需加引号“”以示区别。

5.发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

五史出生史出生史喂养史喂养史月经史月经史婚育史婚育史个人史个人史既往史既往史家庭史家庭史女性病人女性病人出生地及出生地及长期居住地：

期居住地：

生活生活习惯及有无烟、酒、及有无烟、酒、药物等嗜好：

物等嗜好：

职业与工作条件及有无工与工作条件及有无工业毒物、粉毒物、粉尘、放射性物、放射性物质接触史：

接触史：

冶游史。

既往一般健康状况既往一般健康状况疾病史疾病史传染病史染病史预防接种史防接种史手手术外外伤史史输血史血史药物物过敏史敏史婴幼幼儿儿体检客观、准确、项目齐全系统检查按照系统顺序进行书写。

内容包括体温、胳膊、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾），直肠肛门，外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。

专科检查：

重点突出异常组织要详细描述其部位、大小、性质、程度有鉴别诊断意义的阴性体征辅助检查入院前所作和本次疾病有关检查机构检查时间初步诊断根据患者入院时的情况，综合分析后作出初步诊断。

根据患者入院时的情况，综合分析后作出初步诊断。

包括：

*病因病因+部位部位+病理病理+临床表现临床表现例：

结核性脑膜炎例：

结核性脑膜炎子宫颈鳞状上皮癌子宫颈鳞状上皮癌初步诊断为多项时，应主次分明，按以下顺序排列：

初步诊断为多项时，应主次分明，按以下顺序排列：

*主要疾病：

主要疾病：

重度子痫前期重度子痫前期*合并症合并症：

胎盘早剥：

胎盘早剥*并发症并发症：

慢性乙型肝炎：

慢性乙型肝炎对待查病例列出可能性较大的诊断。

对待查病例列出可能性较大的诊断。

病历书写者签名病历书写者签名首次病程应包括以下内容：

*一般项目：

患者姓名、性别、年龄等*病例特点：

病程不应该是入院病历的简单复制，书写者在完成完整的入院病历（原始资料）有基础上。

要加以归纳、总结、分析、以获取对疾病本质的认识，这期间需要对原始资料中提供的任何蛛丝马迹进行分析，判断和甄别。

病例特点就是这样一种个体化的，归纳性文件，它必须能导致诊断，并有助于对相似疾病进行鉴别。

*拟诊讨论：

根据病例特点，提出诊断依据，鉴别诊断依据*诊疗计划：

应个性化，针对性明确。

*上级医师意见：

病历要能够表述上级医师的意见，包括对病情的分析，诊疗意见，专业方面的学术动态，新理论等。

*病情告之情况*如为急、危重症患者，应详述抢救经过，措施，效果。

如何写好首程：

是最能反映住院医生的水平病历书写基本规范要求，首筽应包括以下三个内容：

病历特点：

拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）诊疗计划很多地方首程就是重抄一遍现病史一位专家形象地指出：

首程的病历特点就像是画一幅素描，要画出一个人的特点，与其他人不同的特点如何写好病历特点：

*将病史特点和体格检查发现归纳为几个方面或几条*要体现症状、体征、辅助检查结果之间的有机联系和逻辑关系，把相关的症状和特点列在一起*病历特点不同于病历摘要，其着重要描写要面拟诊讨论用得着的东西，即为后面的拟讨论作铺垫。

*强调：

与诊断、鉴别诊断无关的现病史、既往史、个人史、家族史、体征、实验室检查结果可以不必列入其间要逐步深入，层次分明，体现出分析、思考的逐步深化的过程。

拟诊讨论：

即诊断依据和鉴别诊断*拟诊讨论是将自己所观察和收集到的资料进行整理、消化经、分析和升华的过程。

*写拟诊讨论上一种锻炼，是一种创造性劳动，而不是不得不完成的例行公事。

*某种意义上来说，临床经验的积累和临床思维的提高，就是对病例特性认识的不断深化的过程，认真动脑筋去写好每一份拟诊讨论，就是临床经验的积累和临床思维的提高的一个极其重要的组成部分。

拟诊讨论应脉络清楚，思维合理日常病程病程变化：

重要的症状、体征变化，并发症的发生，生活及生活及心理状态，并分析其原因对现病史或其他方面的资料进行补充辅助检查结果及其临床意义，如各种器械检查（X线、B超、CT、MRI,病理等应注明检查号码）诊断的确定修改或补充及其依据上级查房情况，上级医生对病史、体征的补充，对病情的分析，