心房颤动的抗凝治疗PPT课件下载推荐.ppt
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分类心房颤动-目前的认识和治疗建议-2015心房颤动的并发症心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病房颤与栓塞房颤与栓塞卒中占卒中占9090，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占1010u卒中：
卒中：
FraminghamFramingham研究：
研究：
年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-5950-59岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率普通人群的普通人群的5.65.6倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率普通人群的普通人群的17.617.6倍倍,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的2-72-7倍倍孤立性房颤：
孤立性房颤：
卒中率为卒中率为1.31.3房颤与心衰房颤与心衰心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。
互相促进，互为因果。
随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者级患者40%存在房颤，住院的房颤患者中存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（房颤合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但房），但房颤可使冠心病患者缺血加重颤可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明显增，且明显增加近期和远期死亡率加近期和远期死亡率房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性具有可逆性卒中风险、出血评估卒中风险、出血评估抗凝策略和选择抗凝策略和选择不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗危险分层危险分层-CHADS2评分新拓展评分新拓展危险因素危险因素20122012中国中国房颤房颤共识共识20152015中国中国房颤共识房颤共识CHACHA22DSDS22-VAScVASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍（左心功能障碍（CC）1111高血压（高血压（HH）1111年龄年龄7575岁（岁（AA）1122糖尿病（糖尿病（DD）1111卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（SS）2222血管疾病（血管疾病（VV）11年龄年龄65-7465-74岁（岁（AA）11性别（女性）（性别（女性）（ScSc）11最高积分最高积分6699旧新CHACHA22DSDS22-VASc-VASc评分系统可用于优化评分系统可用于优化CHADSCHADS22得分为得分为0011分患者的卒中危险分层分患者的卒中危险分层OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;
107（6）:
1172-9时间时间无无卒卒中中/血血栓栓栓栓塞塞的的患患者者比比例例HAS-BLEDHAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分HH高血压高血压11AA肝肝、肾功能异常（各肾功能异常（各11分）分）11或或22SS卒中卒中史史11BB出血出血史史11LLINRINR值波动值波动11EE老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）11DD药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各11分）分）11或或22最高值最高值99分分积分积分33分，提示出血高风险！
须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！
须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险卒中风险、出血评估卒中风险、出血评估抗凝策略和选择抗凝策略和选择不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝药的选择抗凝药的选择-2012pCHADSCHADS22评分评分=0=0分：
分：
ASAASA、不需抗栓治疗；
首选后者不需抗栓治疗；
首选后者pCHADSCHADS22评分评分=1=1分：
OACOAC或或ASAASA均可，但优先推荐均可，但优先推荐OACOACpCHADSCHADS22评分评分22分分:
OACOAC抗凝药的选择抗凝药的选择-2015pCHACHA22DSDS22-VAScVASc评分评分=0=0分：
ASAASA或不需抗栓治疗；
首选后者或不需抗栓治疗；
首选后者pCHACHA22DSDS22-VASc-VASc评分评分=1=1分：
ASAASA或或OACOAC、不需抗栓治疗不需抗栓治疗均可均可pCHACHA22DSDS22-VASc-VASc评分评分22分分:
OACOAC2016ESC卒中风险、出血评估卒中风险、出血评估抗凝策略和选择抗凝策略和选择不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗栓治疗抗栓治疗抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林/氯吡格雷：
预防房颤患者脑卒中的有效性远不如华法林氯吡格雷与阿司匹林合用预防脑卒中的作用也不如华法林，虽然与单用阿司匹林相比可减少脑卒中，但大出血的风险增加。
凝血过程华法林华法林通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与XX的合成等环节的合成等环节发挥抗凝作用。
只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。
只有所有依赖于维生素KK的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，停天后达到，停药药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。
天后其抗凝作用才完全消失。
开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持续稳定，每值持续稳定，每44周监测周监测11次次INRINR即时检测技术（即时检测技术（point-of-caretest,POCTpoint-of-caretest,POCT）华法林禁忌华法林禁忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病影响影响INRINR的因素的因素VitK、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素INRINR增高或发生出血性并发症的处理增高或发生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；
肌注停华法林；
肌注VitKVitK11（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3333后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量华华法林开始治疗法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症无出血并发症停华法林；
肌注VitKVitK11（5mg5mg），），6-126-12小时小时后复查后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3333后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量华法林华法林开始治疗。
若患者具有出血高危因素，可开始治疗。
若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子考虑输注凝血因子严重出血严重出血（无论（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；
肌注VitKVitK11（5mg5mg），输注凝血），输注凝血因子，随时监测因子，随时监测INRINR，稳定后重新评估华法，稳定后重新评估华法林治疗的必要性林治疗的必要性新型抗凝剂新型抗凝剂TFPI（tifacogin）TFPI（tifacogin）IdraparinuxIdraparinuxRivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班利伐沙班）ApixabanApixaban（阿哌沙班阿哌沙班）LY517717LY517717YM150YM150DU-176bDU-176bBetrixabanBetrixabanTAK42TAK42DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯）酯）口服口服口服口服胃肠外胃肠外胃肠外胃肠外DX-9065aDX-9065aOtamixabanOtamixabanXaXaIIaIIaTF/VIIaTF/VIIaXXIXIXIXaIXaVIIIaVIIIaVaVaII（thrombin）II（thrombin）FibrinFibrinFibrinogenFibrinogenATATAPC（drotrecoginalfa）APC（drotrecoginalfa）sTM（ART-123）sTM（ART-123）AdaptedfromWeitzJI.AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemostThrombHaemost2007;
5Suppl1:
65-7.2007;
65-7.TTP889TTP889APCAPC活化蛋白活化蛋白活化蛋白活化蛋白CCATAT抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶sTMsTM可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素TFTF组织因子组织因子组织因子组织因子TTFPIFPI组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物达比加群酯与华法林的比较达比加群酯与华法林的比较达比加群酯达比加群酯华法林华法林类型类型直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂维生素维生素KK拮抗剂拮抗剂起效起效快快（2（2小时内达峰小时内达峰）较慢较慢（达峰时间个体差异大达峰时间个体差异大）INRINR监测监测不需要不需要需要，治疗窗窄需要，治疗窗窄（INR2-3）（INR2-3）药物药物-药物相互作用药物相互作用很少很少常见常见药物药物-食物相互作用食物相互作用无无常见常见剂量调整剂量调整不需要不需要需要需要（遗传代谢变异性遗传代谢变异性）Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation28RE-LYRE-LY:
研究设计研究设计EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;
157:
80510;
ConnollySJ
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