心房纤颤的相关研PPT资料.ppt

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随着房颤持续时间延长，复律难度加大。

电重构的基本机制是离子通道改变，后者引起动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）缩短、传导速度减慢、ERP频率适应性降低，空间不均一性增高和房内折返波长缩短，使得房颤更容易导致房颤，即房颤致房颤。

钙通道和钾通道均参与电重构的生理机制nn长期持续性房颤使心房自主神经相关的纤维、神长期持续性房颤使心房自主神经相关的纤维、神经节、受体等空间分布及神经递质发生变化，空经节、受体等空间分布及神经递质发生变化，空间不均一性增加，出现神经重构，使房颤易于诱间不均一性增加，出现神经重构，使房颤易于诱发。

房颤时，心房紊乱节律使心房不完全收缩，发。

房颤时，心房紊乱节律使心房不完全收缩，收缩力较窦性心律收缩力较窦性心律（窦律窦律）下降下降7575，导致心房收，导致心房收缩功能障碍的机制可能有：

钙调节改变、最大收缩功能障碍的机制可能有：

钙调节改变、最大收缩力和钙敏感性下降。

房颤的长期维持还需要心缩力和钙敏感性下降。

房颤的长期维持还需要心房结构变化，患者房颤持续时间越长，结构重构房结构变化，患者房颤持续时间越长，结构重构越明显。

持续性房颤所致的心房结构重构往往是越明显。

持续性房颤所致的心房结构重构往往是不可逆的。

不可逆的。

nn2.心房纤颤的药物治疗心房纤颤的药物治疗nn2.12.1控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率所谓心室率控制，也就是允许房颤存在的所谓心室率控制，也就是允许房颤存在的所谓心室率控制，也就是允许房颤存在的所谓心室率控制，也就是允许房颤存在的同时将心室率控制在正常范围内（如静息状态下的心室率同时将心室率控制在正常范围内（如静息状态下的心室率同时将心室率控制在正常范围内（如静息状态下的心室率同时将心室率控制在正常范围内（如静息状态下的心室率为为为为60608080次次次次/min/min，在中等运动为，在中等运动为，在中等运动为，在中等运动为9090115115次次次次/min/min）。

目前用）。

目前用于控制心室率的药物使用简单、价格低廉、易被患者接受，于控制心室率的药物使用简单、价格低廉、易被患者接受，于控制心室率的药物使用简单、价格低廉、易被患者接受，于控制心室率的药物使用简单、价格低廉、易被患者接受，无明显不良反应或致心律失常作用，且在治疗时只需采取无明显不良反应或致心律失常作用，且在治疗时只需采取无明显不良反应或致心律失常作用，且在治疗时只需采取无明显不良反应或致心律失常作用，且在治疗时只需采取某项措施就能减轻或消除症状。

伴有快速心室率的房颤，某项措施就能减轻或消除症状。

伴有快速心室率的房颤，如无心绞痛、低血压等情况，使心室率控制在如无心绞痛、低血压等情况，使心室率控制在如无心绞痛、低血压等情况，使心室率控制在如无心绞痛、低血压等情况，使心室率控制在100100次次次次/min/min以下，通常是治疗的第一步和最重要的一步，以下，通常是治疗的第一步和最重要的一步，以下，通常是治疗的第一步和最重要的一步，以下，通常是治疗的第一步和最重要的一步，受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂常作为首选药物，一般在剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂常作为首选药物，一般在剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂常作为首选药物，一般在剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂常作为首选药物，一般在30min30min内可使心室率降至内可使心室率降至内可使心室率降至内可使心室率降至100100次次次次/min/min以下。

地高辛因为起效以下。

地高辛因为起效慢，对房室结的阻断作用微弱，常作为辅助用药，但在伴慢，对房室结的阻断作用微弱，常作为辅助用药，但在伴慢，对房室结的阻断作用微弱，常作为辅助用药，但在伴慢，对房室结的阻断作用微弱，常作为辅助用药，但在伴有心力衰竭的房颤患者中发挥重要的作用。

有心力衰竭的房颤患者中发挥重要的作用。

nn2.22.2控制节律控制节律房颤患者在心室率有效控制后仍有某些症状房颤患者在心室率有效控制后仍有某些症状（如心悸、乏力）时，应考虑节律控制。

因为节律控制不（如心悸、乏力）时，应考虑节律控制。

因为节律控制不仅可以减轻症状，改善心功能，减少栓塞发生，而且还能仅可以减轻症状，改善心功能，减少栓塞发生，而且还能降低死亡率。

普罗帕酮是运用较多的转复无器质性病变降低死亡率。

普罗帕酮是运用较多的转复无器质性病变（如心力衰竭和心肌梗死）房颤的（如心力衰竭和心肌梗死）房颤的IcIc类抗心律失常药物类抗心律失常药物（AADAAD）。

该药可延长心房肌有效不应期，减慢心房旁路）。

该药可延长心房肌有效不应期，减慢心房旁路传导。

曾有学者认为，为了避免用增加器质性心脏病房颤传导。

曾有学者认为，为了避免用增加器质性心脏病房颤的病死率，应避免普罗帕酮；

而最近研究证实静脉注射普的病死率，应避免普罗帕酮；

而最近研究证实静脉注射普罗帕酮可作为治疗器质性心脏病新发房颤的首选，效果优罗帕酮可作为治疗器质性心脏病新发房颤的首选，效果优于于类药物，而且普罗帕酮的节律控制率要高于索他洛尔类药物，而且普罗帕酮的节律控制率要高于索他洛尔和对照组。

以胺碘酮为代表原和对照组。

以胺碘酮为代表原类类AADAAD，其负性肌力、致，其负性肌力、致心律失常作用极小，主要抑制心律失常作用极小，主要抑制KK通道，延长心房有效不应通道，延长心房有效不应期，利于消除折返，不影响室内传导，可作为器质性心脏期，利于消除折返，不影响室内传导，可作为器质性心脏病并发房颤时有效的节律控制药物，且能够较好的控制运病并发房颤时有效的节律控制药物，且能够较好的控制运动与休息时的心室率。

动与休息时的心室率。

nn新新类类AADAAD依布利特治疗心律失常的基础主要是依布利特治疗心律失常的基础主要是抑制心房肌复极时的抑制心房肌复极时的K+K+外向电流，同时增强外向电流，同时增强22期期Na+Na+的交换来延长动作电位时程和有效不应期，的交换来延长动作电位时程和有效不应期，减慢传导，使折返流动不易形成，这就使其具有减慢传导，使折返流动不易形成，这就使其具有较强的转复房颤维持窦性心律的作用。

目前有证较强的转复房颤维持窦性心律的作用。

目前有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂据表明血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（ACEI）血管紧张血管紧张素受体阻滞剂素受体阻滞剂（ARB）（ARB）能分别有效作用于能分别有效作用于RASRAS中中AngAng及其受体，逆转心肌肥厚、心肌纤维化，因及其受体，逆转心肌肥厚、心肌纤维化，因此可用于逆转结构重构，具有防止房颤发生的作此可用于逆转结构重构，具有防止房颤发生的作用。

他汀类药物能够减少房颤的发生或复发。

用。

nn2.32.3房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗无论采取那种策略治疗房颤，抗凝是无论采取那种策略治疗房颤，抗凝是必不可少的。

华法林是临床上使用最为广泛的抗凝剂。

由必不可少的。

由于华法林作用受很多因素的影响，存在治疗于华法林作用受很多因素的影响，存在治疗/安全窗口窄、安全窗口窄、出血风险高、需频繁监测等缺点，近年国外一些新型的口出血风险高、需频繁监测等缺点，近年国外一些新型的口服直接凝血酶抑制剂相继问世，如希美加群等具有较好的服直接凝血酶抑制剂相继问世，如希美加群等具有较好的安全性和耐受性，起效迅速，口服剂量恒定、出血并发症安全性和耐受性，起效迅速，口服剂量恒定、出血并发症少、无需监测的优点，并且抗凝效果不差于华法林。

联合少、无需监测的优点，并且抗凝效果不差于华法林。

联合抗血小板治疗能够预防血栓形成，但非瓣膜性房颤预防血抗血小板治疗能够预防血栓形成，但非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的临床试验表明，单独应用阿司匹林或阿司匹林合栓栓塞的临床试验表明，单独应用阿司匹林或阿司匹林合用小剂量用小剂量（3（35）mg5）mg的华法令效果个体差别较大，有时也无的华法令效果个体差别较大，有时也无满意的抗凝效果。

均不如满意的抗凝效果。

均不如INRINR监测下（监测下（INRINR为为2233）的标）的标准华法林抗凝治疗准华法林抗凝治疗。

nn3.心房纤颤的非药物治疗心房纤颤的非药物治疗nn3.13.1迷宫手术迷宫手术CoxCox等于等于19871987年设计了一种能阻断在年设计了一种能阻断在心房内发生的所有巨折返环从而消除房颤的手术心房内发生的所有巨折返环从而消除房颤的手术方法，称为迷宫手术。

迷宫手术经历了由方法，称为迷宫手术。

迷宫手术经历了由（I（I）型的不断改良，其基本原理是造成一条能使窦房型的不断改良，其基本原理是造成一条能使窦房结的冲动结的冲动（兴奋波兴奋波）到达房室结的通路以驱动心室，到达房室结的通路以驱动心室，还必须提供给这条主要通路的多个盲径以使电冲还必须提供给这条主要通路的多个盲径以使电冲动能兴奋所有心肌。

每条分割线均需发挥阻断周动能兴奋所有心肌。

每条分割线均需发挥阻断周围心肌组织可能发生的潜在折返。

因此每条切口围心肌组织可能发生的潜在折返。

因此每条切口必须做到精细的定位，以避免心肌组织出现微折必须做到精细的定位，以避免心肌组织出现微折返，同时亦保留房室同步和术后心房传输功能。

返，同时亦保留房室同步和术后心房传输功能。

但迷宫术复杂、需开胸、手术时问长、术后并发但迷宫术复杂、需开胸、手术时问长、术后并发症多，目前还难以推广。

症多，目前还难以推广。

nn3.23.2微创外科消融技术微创外科消融技术nn对于单纯房颤的外科治疗，微创是趋势，采用肋对于单纯房颤的外科治疗，微创是趋势，采用肋间小切口，无需体外循环，在心脏不停跳状态下间小切口，无需体外循环，在心脏不停跳状态下进行。

主要包括双侧肺静脉广泛隔离、左房线性进行。

主要包括双侧肺静脉广泛隔离、左房线性消融、心外膜部分去神经化以及左心耳切除等。

消融、心外膜部分去神经化以及左心耳切除等。

20052005年年wolfwolf等首先在电视胸腔镜下使用双极射频消等首先在电视胸腔镜下使用双极射频消融钳成功治疗了房颤，所有患者均在手术室内拔融钳成功治疗了房颤，所有患者均在手术室内拔管，住院时间短，术后并发症明显减少。

目前，管，住院时间短，术后并发症明显减少。

目前，包含肺静脉隔离、双房消融、三尖瓣峡部消融和包含肺静脉隔离、双房消融、三尖瓣峡部消融和左心耳封闭等步骤的外科微创消融手术，长期随左心耳封闭等步骤的外科微创消融手术，长期随访成功率已经访成功率已经9090。

nn3.3导管消融nn导管消融技术最初模仿外科迷宫手术在心房内膜形成多条消融线，但限于技术和器材等原因，手术时间长，操作困难，成功率仅3050，且并发症较多。

随后心电生理研究发现肺静脉或其开口附近的电位常诱发房颤，并证明对这些病灶进行射频消融可以终止房颤，这又让人们看到了房颤导管消融治疗的希望。

nn3.3.13.3.1节段性肺静脉口消融术节段性肺静脉口消融术（SOCA）（SOCA）nn此术式