心力衰竭修改版PPT格式课件下载.ppt

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妊娠、输液、盐过多过快n过度劳累n环境、气候急剧变化n治疗不当：

洋地黄用量不足n高动力循环：

严重贫血、甲亢n肺栓塞n原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血心力衰竭心力衰竭神经神经体液的代偿和失代偿体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标临床表现1.症状n肺淤血：

进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿n咳嗽、咳痰、咯血n心输出量:

疲劳、乏力、神志异常n少尿、肾功能损害左心功能不全2.体征：

原心脏病体征HR奔马律P2两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音左心功能不全右心功能不全1.症状体循环淤血的表现：

纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：

下肢、全身、胸水、腹水紫绀：

周围性颈静脉怒张下肢凹陷性水肿实验室检查n胸片：

心脏大小、形态异常，肺淤血nUCG：

心脏扩大、EF（收缩性）；

心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2n血流动力学：

PCWP12mmHgn右心衰：

周围静脉压升高15cmH2O诊断标准n慢性心功能不全：

根据临床表现和辅助检查不难诊断n慢性心功能不全的类型：

左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全n心功能不全的程度：

心功能不全分级主观分级：

、级（NYHA）客观评定：

A、B、C、D期n病因诊断心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。

一般体力活动不引起体力活动不受限制。

一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：

期：

有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。

休息无症状，一般体体力活动轻度受限。

休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：

有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。

休息无症状，轻微活体力活动明显受限。

休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：

有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。

休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。

休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：

需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭鉴别诊断n急性支气管哮喘：

心源性哮喘须与之鉴别n右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素治疗治疗目的缓解症状-纠正血流动力学改善生活质量-提高运动耐量延长寿命-防止心肌损害加重心力衰竭治疗方法一、病因治疗：

去除或限制病因，消除诱因二、药物治疗：

1、利尿2、RAS抑制剂：

ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂3、-阻滞剂4、强心5、扩管6、其他三、非药物治疗：

三腔起搏器、心脏移植、其他心脏辅助装置1.利尿剂n机制：

降低心脏前负荷n合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础

（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留

（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗n原则：

长期小剂量维持n不良反应：

电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活低血压、氮质血症排钾利尿剂：

n氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）口服，2550mg，23次/d，较缓和适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压保钾利尿剂：

n螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢注意高钾利尿剂分类药物起始剂量（日）最大剂量（日）作用时间袢利尿剂袢利尿剂丁尿酸速尿托塞米0.5-1mg,1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪吲哒帕胺美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg,1次25mg,1-2次2.5mg,1次2.5mg,1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂阿米洛利螺内酯氨苯喋啶5mg,1次12.5-25mg,1次50-75mg,2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂美托拉宗氢氯噻嗪氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿剂25-100mg,1-2次,加袢利尿剂500-1000mg,1次,加袢利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素AngAngIIAngAngIIIIATAT11受体受体ATAT22受体受体ATAT33受体受体ATAT44受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性PAI-1PAI-1？

ACEIACEI抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFEDHF无活性肽无活性肽BKBBKB22受体受体2.ACE2.ACE抑制剂抑制剂拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断ACEIn注意事项：

心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能A（多种危险因素）BCD期小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARBn副作用：

低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿n禁忌证：

CRF（肌酐225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄ARBn机制：

阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEIn注意事项：

在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用n常见副作用：

低血压、高钾、BUN醛固酮受体拮抗剂n机制：

抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n使用中注意：

选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐基础血钾5.0mmol/L禁用n副作用：

血钾增高，尤其与ACEI合用时n常用药：

螺内酯起始剂量一般为20mg，12次/日4.-阻滞剂n机制：

抑制交感神经过度兴奋n注意事项：

由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后靶剂量：

清晨静息心率达5560次/分n副作用：

心动过缓、低血压、心功能恶化n禁忌证：

支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞n临床试验证实有效的-阻滞剂：

美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（、受体阻滞剂）4.强心剂非洋地黄类：

1、受体激动剂:

多巴胺：

兴奋、和多巴胺受体，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：

作用于受体2、磷酸二酯酶抑制剂：

米力农，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常，现在已基本淘汰。

3、钙离子增敏剂:

左西孟旦。

正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿5g/（kgmin）多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20g/（kgmin）用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时左西孟旦注射液药理机制：

钙离子增敏剂。

使用方法：

负荷量：

6-12ug/kg，大于10分钟。

维持量：

0.1ug/kg/min，维持24小时。

停药后药效可能持续9天。

联合用药：

可以和其他抗心衰药物联合应用。

不良反应：

低血压、室性心动过速、头痛等正性肌力药物-洋地黄机制1.抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心2.兴奋迷走神经减慢心率3.电生理作用适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效时间时间半衰半衰期期用用法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋毒毛旋KK花子甙花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：

个体化原则以下情