启动胰岛素治疗的目的PPT格式课件下载.ppt

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停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;

门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期:

内源胰岛素内源胰岛素55分钟分钟,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素2020分钟分钟CC肽肽:

5%:

5%在肝脏代谢在肝脏代谢;

CC肽半寿期肽半寿期:

11.1:

11.1分钟分钟;

CC肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的55倍倍5胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证6胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：

胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：

2222型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理胰岛素胰岛素敏感性敏感性胰岛素胰岛素分泌分泌大血管病变大血管病变30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型型糖尿病糖尿病糖耐量低减糖耐量低减出现胰岛出现胰岛素抵抗素抵抗正常糖代谢正常糖代谢LeslieRDG等，等，糖尿病发病的分子机制糖尿病发病的分子机制第第22章，章，131156页，页，1997）7细胞功能衰竭细胞功能衰竭细胞功能细胞功能（%）（%）AdaptedfromUKPDS16:

Diabetes1995:

44:

1249-1258AdaptedfromUKPDS16:

1249-1258002020404060608080100100-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-200224466诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDSUKPDS:

2UKPDS:

2型糖尿病型糖尿病单一药物疗效单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍（肥胖肥胖）HbA1cHbA1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例33年年半数半数66年年35-38%35-38%99年年16-21%16-21%结论：

结论：

单一药物治疗效差，逐年减退。

早期联合治疗对单一药物治疗效差，逐年减退。

早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要922型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法MatthaeiMatthaeiS,etal.S,etal.EndocrEndocrRev21:

585,2000Rev21:

585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素8012016080120160200200空腹血糖空腹血糖（mg/dl）mg/dl）100100808060604040202000OGTTOGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平（mUmU/l）/l）10胰岛素使用适应胰岛素使用适应证（证（11）ll1111型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病ll2222型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病ll口服药口服药口服药口服药无效者无效者无效者无效者ll急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症ll应激情况应激情况应激情况应激情况（感染感染感染感染,外伤外伤外伤外伤,手术等手术等手术等手术等）ll严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病（如结核病如结核病如结核病如结核病）ll肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭ll妊娠妊娠妊娠妊娠糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病ll各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病（胰腺切除胰腺切除胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素增增增增多多多多症症症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等11胰岛素治疗的适应证（胰岛素治疗的适应证（22）l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然然未未达标的患者达标的患者l口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗l对对难难以以分分型型的的消消瘦瘦患患者者（BMI18.5kg/mBMI18.5kg/m22），考考虑虑使使用胰岛素治疗用胰岛素治疗12胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法13胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗补补14在在22型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10pm10pm）用用药药后后的的88小小时时，正正好好抵抵消消在在6:

00-9:

006:

00之之间间逐逐渐渐增增加的胰岛素抵抗（黎明现象）加的胰岛素抵抗（黎明现象）最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（77amam），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷15胰岛素补充治疗的建议胰岛素补充治疗的建议l继续使用口继续使用口次调整量在次调整量在2-42-4IUIUl空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-64-6mmolmmol/L（/L（个体化个体化）16睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗22型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖的曲线下面血糖的曲线下面积降低积降低50%50%（P0.001）P8FPG8mmol/lmmol/l（144mg/dl）3（144mg/dl）3次，次，+4IU+4IUFPG6mmol/l（108mg/dl）3FPG6mmol/l（108mg/dl）3次，次，+2IU+2IUYki-Jarvinen,AnnIntMed19991844种方案比较种方案比较基础基础InsIns基础基础InsIns基础基础InsIns基础基础InsIns格列本脲格列本脲二甲双胍二甲双胍格列、双胍格列、双胍晨晨InsInsHbA1c（%）-1.8-2.5-2.1-1.9HbA1c（%）-1.8-2.5-2.1-1.9体重体重（kg）3.9（kg）3.90.70.90.70.91.23.61.23.60.84.60.84.61.01.0低血糖平均次数低血糖平均次数/例年例年3.43.41.01.81.01.80.43.30.43.31.63.91.63.91.61.6InsIns年终剂量年终剂量IU/IU/晚晚*242433633692092032432433*用格列本脲及用格列本脲及22次次InsIns者，基础者，基础InsIns剂量较小与低血糖较多的限制性有关剂量较小与低血糖较多的限制性有关19胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素l一般睡前一般睡前NPHFPGNPHFPG控制满意后控制满意后l白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善l为为改改善善晚晚餐餐后后血血糖糖，考考虑虑早早餐餐前前NPHNPH联联合合口口服降糖药服降糖药l每每日日22次次胰胰岛岛素素注注射射,可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素素促促分分泌剂泌剂20糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗21胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为先停用口服药改为INSINS替代治疗替代治疗INSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IRIR状态）再联合口状态）再联合口服药治疗：

如增敏剂，服药治疗：

如增敏剂，aa糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂2222型糖尿病早期基础及餐后血糖升高型糖尿病早期基础及餐后血糖升高Riddle.Riddle.DiabetesCare.DiabetesCare.1990;

13:

676-686.1990;

676-686.血糖血糖（mg/（mg/dLdL）2002001001000012001200时间时间180018002400240022型糖尿病型糖尿病正常人正常人060006001501502502505050基础血糖水平升高基础血糖水平升高餐后高血糖餐后高血糖234:

0025507516:

0020:

0024:

004:

00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinU/ml）基础餐前强化胰岛素给药吸收模式基础餐前强化胰岛素给药吸收模式8:

0012:

008:

00Time24胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（11）替代治疗：

内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证替代治疗：

内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合联合基础胰岛素设定：

基础胰岛素设定：

NPH:

起效时间起效时间33小时，达峰时间小时，达峰时间6688小时，持续时间小时，持续时间14141616小时。

小时。

NPHNPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。

睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。

基础量设置过小：

餐前血糖下降不满意基础量设置过小：

餐前血糖下降不满意基础量设置过大：

可能造成夜间低血糖基础量设置过大：

可能造成夜间低血糖25胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（22）替代治疗要求：

替代治疗要求：

餐前设定餐前设定基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前RR不应过大不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：

替代治疗的胰岛素日剂量：

应在生理剂量范围。

过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加26替代治疗方案（替代治疗方案（11）两次注射两次注射/日日两次预混胰岛素或自己混合短效两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素中长效胰岛素优点：

简单优点：

简单注意点：

注意点：

11）早餐后）早餐后22hh血糖满意时血糖满意时1111AmAm左右可能发生低血糖左右可能发生低血糖22）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如aa糖糖苷酶抑制剂或二甲双胍，苷酶抑制剂或二甲双胍，33）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖44）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满意控制不满