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压力性损伤的发生是由于较强较强的和/或长时间长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。

皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养、灌注、合并症情况以及软组织状况的影响。

正常皮肤正常皮肤肌肉肌肉皮下组织皮下组织皮皮肤肤表浅表浅深层深层冰山效应冰山效应二、压疮的病因二、压疮的病因垂直压力垂直压力摩擦力摩擦力剪切力剪切力年龄年龄皮肤情况皮肤情况活动力活动力营养营养组织灌注组织灌注潮湿环境潮湿环境因素因素外外在在因因素素内内在在因因素素压疮的三力作用压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压压力力引引起起压压疮疮的的机机制制正常的毛细血管内压力为正常的毛细血管内压力为12-30mmHg12-30mmHg，当局部压力，当局部压力1616，即可阻断毛细血管对组织的灌流。

当局部压力，即可阻断毛细血管对组织的灌流。

当局部压力30-3530-35，持续，持续2-4h2-4h，即可引起压疮，即可引起压疮剪剪切切力力引引起起压压疮疮的的机机制制剪切力：

是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进剪切力：

是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。

行性平行滑动的力量。

有实验证明，剪切力只要持续存在有实验证明，剪切力只要持续存在30min30min，即可造成深部组织，即可造成深部组织的不可逆损害。

的不可逆损害。

如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而而剪切力是将水管折弯剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流所以剪切力更易阻断血流摩摩擦擦力力引引起起压压疮疮的的机机制制vReulerReuler等报道湿润皮肤使组织产生压等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高疮的可能性比干燥皮肤高55倍。

倍。

v潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质皮肤角质层的屏障功能层的屏障功能表皮损伤，细菌增表皮损伤，细菌增殖殖v常见因素：

大小便失禁、大汗或多汗、常见因素：

大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。

伤口大量渗液等。

v正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5PH4.0-5.5，尿和粪，尿和粪均为碱性。

均为碱性。

潮潮湿湿三、压疮的分期三、压疮的分期NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期v局部皮肤完整，呈紫色局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。

或黑紫色，或有血泡。

v与周围组织比较，这些与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

或冰冷。

v在肤色较深的个体中，在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以深部组织损伤可能难以检测。

检测。

v足跟部是常见的部位。

足跟部是常见的部位。

v这样的伤口恶化很快，这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，即使给予积极的处理，病变可迅速发展。

病变可迅速发展。

深部组织损伤v在骨隆突处的皮肤完在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的整伴有压之不褪色的局限性红斑。

局限性红斑。

v深色皮肤可能无明显深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不色可能与周围组织不同。

同。

v进一步描述（补充说进一步描述（补充说明）：

明）：

v受损部位与周围相邻受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发硬块、表面变软、发热或者冰凉。

热或者冰凉。

v此阶段对于肤色较深此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。

的个体可能难以鉴别。

v可表明可表明“处于危险状处于危险状态态”。

v真皮部分缺失真皮部分缺失v表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡v伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）v无腐肉无腐肉v也可能表现为一个完整的或也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱破裂的血清性水疱v进一步描述（补充说明）：

进一步描述（补充说明）：

v表现为发亮的或干燥的表浅表现为发亮的或干燥的表浅溃疡溃疡v无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising）v此阶段不能描述为皮肤撕裂此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱浸渍或者表皮剥脱v瘀伤表明有可疑的深部组织瘀伤表明有可疑的深部组织损伤损伤v全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失v可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露肌肉未外露v有腐肉存在但组织缺失的深度不明有腐肉存在但组织缺失的深度不明确确v可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道v进一步描述（补充说明）：

v此阶段压疮的深度因解剖位置不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同而不同v鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡表浅溃疡v相对而言，脂肪较多的部位此阶段相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡压疮可能形成非常深的溃疡v骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露v全层组织缺失全层组织缺失v伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露v伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂v常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道v进一步描述（补充说明）：

v第四阶段的压疮因解剖位置不同第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异而各异v鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡浅溃疡v可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）（例如筋膜、肌腱或关节囊）v有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎v可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱v全层组织缺失全层组织缺失v溃疡底部有腐肉覆盖（黄溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或焦痂附着（碳色、褐色或黑色）黑色）v进一步描述（补充说明）：

v只有去除足够多的腐肉或只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期真正深度、确定分期v足跟处稳定的焦痂（干的、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除覆盖而不被去除不可分期的患者照片不可分期的患者照片肢体自压导致的深部损伤（挤压综合征）医用粘胶相关皮肤损伤术中获得性压疮医疗器械相关性压疮其他类型损伤护理目标护理目标措施措施评估评估评估评估易患人群易患人群易患部位易患部位危险因素的评估量表危险因素的评估量表内在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、疾病、年龄、体重、脱水等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等诺顿评估表诺顿评估表压疮的局部评估压疮的局部评估v1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行v2.分期分期v3.形状形状v4.部位部位v5.渗出液的量渗出液的量v6.感染？

感染？

v7.疼痛？

疼痛？

记录记录压疮的部位，大小，分度，组压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。

周围行隧道，有无存在感染。

周围皮肤情况，病人一般情况及基皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录础疾病都需要做记录BergstrometBergstrometal1994;

JBI1997al1994;

JBI1997NortonScale评分表（评分表（1962年）年）项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：

5-20分，中度危险：

12-14分；

高度危险：

12分以下护理目标患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低健康教育健康教育缓解或移除压力源缓解或移除压力源注意保护患者的骨隆突及支撑区注意保护患者的骨隆突及支撑区避免对局部发红皮肤进行按摩避免对局部发红皮肤进行按摩避免出现剪切力避免出现剪切力减轻皮肤摩擦减轻皮肤摩擦皮肤护理皮肤护理营养营养常用敷料常用敷料透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改善局部供血供氧。

改善局部供血供氧。

2.2.减少摩擦，减轻局部压力。

减少摩擦，减轻局部压力。

3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。

值。

4.4.维持适宜温度。

维持适宜温度。

皮肤护理规程皮肤护理规程v评估压疮危险因素评估压疮危险因素v评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化v每每2h2h翻身翻身11次次v保持床头低于保持床头低于3030度角度角v降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力v将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动v保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽v避免骨突出处受压避免骨突出处受压Maklebust（1991）,AHCPR（1994）：

u气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。

特别是水肿和肥胖者更不宜使用。

u局部按摩使骨突出处组织血流量下降，局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。

应避组织活检显示该处组织水肿，分离。

应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。

免以按摩作为各级褥疮的处理措施。

预防压力的误区预防压力的误区应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间抬高的时间？

！

？

危重病人是不可行的！

预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区f使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

f涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。

皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。

预防潮湿的误区预防潮湿的误区现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。

被认为是最经济的压疮护理手段。