复杂性腹腔感染诊治PPT格式课件下载.pptx

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ICU获得性感染肠道菌群易位,胃肠道是没有引流的脓腔细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题19201960年年G+菌葡萄球菌链球菌19601970年年G-菌铜绿假单胞等70年代末年代末今今G+，G-菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱B-内酰胺酶（G-）IB诱导性B-内酰胺酶（G-）国内外文献:

重要的耐药致病菌革兰阴性杆菌：

革兰阴性杆菌：

超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBLs）产产I型酶型酶克雷伯菌属大肠艾希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属不动杆菌革兰阳性菌：

革兰阳性菌：

l肠球菌耐万古霉素肠球菌（VRE）l耐甲氧西林金葡菌（MRSA）l艰难梭菌l耐青霉素链球菌耐喹诺酮：

耐喹诺酮：

淋球菌，大肠艾希菌铜绿假单胞菌ESBLsESBLs的的数量种类在上升数量种类在上升VREVRE日益增多日益增多艰难梭菌相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）（CDAD）发生率和死亡率日益增加发生率和死亡率日益增加腹腔脓液细菌培养结果（157株）大肠杆菌38例（25%）铜绿假单胞菌19例（12%）金黄色葡萄球菌17例（11%）阴沟肠杆菌16例（10%）肺炎克雷伯菌13例（8%）鲍曼氏不动杆菌6例（4%）摩根氏摩根菌5例（3%）产酸克雷伯菌5例（3%）其它各种细菌各一例。

细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制细菌耐药的主要机制阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内占占12%改变改变抗生素的作用靶位抗生素的作用靶位（青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白PBPs），阻止抗，阻止抗生素与之结合发挥作用生素与之结合发挥作用占占8%产生产生-内酰胺酶，水解内酰胺酶，水解-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素占占80%Chenwenbing.ChineseJournalofInternalMedicineVol37;

1998,9产生产生-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜通透性改变通透性改变-内酰胺酶对青霉素和头孢菌素结构的影响-内酰胺酶水解的部位内酰胺酶水解的部位COOHCOOHRRSSOOOHOHHHHHCOOHCOOHRRCOOHCOOHSSSSSSCOOHCOOHHHHHOHOHOOCHCH33CHCH33CHCH33CHCH33OOOONNNNPenicillinPenicillinCephalosporinCephalosporinRROONHNHccRROONHNHccRROONHNHccRROONHNHcc进攻部位进攻部位AdaptedfromGenreLA.GermanyTS.ArchInternMed,1991:

151:

236-内酰胺酶的分子结构分类类别例子ATEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1金黄色葡萄球菌B金属-内酰胺酶CAmpCDOXA-1,OXA-4Ambler.Philos.Trans.R.Soc.LondonBiol.Sci.（1980）289:

321结构分类结构分类结构分类结构分类功能分类功能分类功能分类功能分类名称名称名称名称来源来源来源来源代表酶代表酶代表酶代表酶（Ambler）（Ambler）（Bush）（Bush）丝氨酸丝氨酸丝氨酸丝氨酸-Lam-LamCC11头孢菌素酶头孢菌素酶头孢菌素酶头孢菌素酶染色体染色体染色体染色体AmpCAmpCAA2a2a青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶质粒质粒质粒质粒PC1PC12b2b广谱酶广谱酶广谱酶广谱酶质粒质粒质粒质粒TEM-1TEM-1，22、SHV-1SHV-12be2be超广谱酶超广谱酶超广谱酶超广谱酶质粒质粒质粒质粒TEM-3TEM-329,SHV-229,SHV-2662br2br耐酶抑制剂广谱酶耐酶抑制剂广谱酶耐酶抑制剂广谱酶耐酶抑制剂广谱酶（IRTs）（IRTs）质粒质粒质粒质粒TEM30-61,TRC-1TEM30-61,TRC-12c2c羧苄青霉素酶羧苄青霉素酶羧苄青霉素酶羧苄青霉素酶质粒质粒质粒质粒PSE-1PSE-1、CARB-3CARB-32e2e头孢菌素酶头孢菌素酶头孢菌素酶头孢菌素酶染色体染色体染色体染色体CxaseCxase2f2f非金属碳青霉烯酶非金属碳青霉烯酶非金属碳青霉烯酶非金属碳青霉烯酶染色体染色体染色体染色体IMI-1,NMC-AIMI-1,NMC-A、Sme-1Sme-1DD2d2d氯唑西林酶氯唑西林酶氯唑西林酶氯唑西林酶质粒质粒质粒质粒OXA-1,PSE-2OXA-1,PSE-244青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶染色体染色体染色体染色体Zinc-LamZinc-LamBB33金属酶金属酶金属酶金属酶染色体染色体染色体染色体L1L1内酰胺酶分类及其特性认识认识AmpCAmpC酶酶-内酰胺酶和耐药性最低抑菌浓度（mg/l）大肠杆菌肺炎克雷伯菌（-）TEM-1（+）TEM-1（-）TEM-26（+）TEM-26氨苄西林810242561024头孢他啶880.5256超广谱-内酰胺酶的分子结构情况氨基酸的位置酶头孢他啶的MIC104162237TEM-148小时）小时）的为重度腹腔感染的为重度腹腔感染定量诊断：

定量诊断：

感染评分（感染评分（SS）和感染严重度评分（）和感染严重度评分（SSS）急性生理学和既往健康评分急性生理学和既往健康评分II（APACHEII）腹腔感染时抗生素的选用原则腹腔感染时抗生素的选用原则首先经验性使用抗生素首先经验性使用抗生素根据原发疾病、诊治经过和目前感染特点用药策略性换药根据社区或医院细菌流行与耐药的特点用药同时行相应的体液细菌培养继之决定是否调整用药继之决定是否调整用药据治疗反应调整抗生素据细菌培养结果调整抗生素据治疗反应调整的依据与方法据治疗反应调整的依据与方法治疗效果不佳时，不再选择同一代抗生素。

如三代头孢之间，喹诺酮类。

治疗效果尚可，细菌培养结果提示还有更便宜的抗生素，亦不反复更换外科医生使用抗生素的不足之处外科医生使用抗生素的不足之处经验性使用抗生素缺乏依据经验性使用抗生素缺乏依据多年一貫制多年一貫制治疗失败时，在三代头孢之间反复更换治疗失败时，在三代头孢之间反复更换目标性使用抗生素过少目标性使用抗生素过少预防性抗生素使用过长预防性抗生素使用过长针对细菌耐药无有效措施针对细菌耐药无有效措施临床经验用药推荐临床经验用药推荐噻肟、曲松：

噻肟、曲松：

社区感染和轻、中度感染用药社区感染和轻、中度感染用药社区感染和轻、中度感染用药社区感染和轻、中度感染用药社区感染和轻、中度感染用药社区感染和轻、中度感染用药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药（特治星特治星特治星特治星特治星特治星）、吡肟、他啶：

、吡肟、他啶：

中中中中中中-重度感染用药重度感染用药重度感染用药重度感染用药重度感染用药重度感染用药卡巴培能：

卡巴培能：

危重病人危重病人危重病人危重病人危重病人危重病人肠球菌血症的危险因素回顾性对照研究危险因素机会比率导尿管3.6以前头孢菌素的使用4.8Pallares,etalArch.Intern.Med.1993;

153:

1581-6引流引流引流引流手术手术手术手术抗生素抗生素抗生素抗生素微生态免疫营养微生态免疫营养微生态免疫营养微生态免疫营养总结：

中重度腹腔感染的治疗进展总结：

中重度腹腔感染的治疗进展