休克治疗技术进展PPT课件下载推荐.pptx

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临床表现三低一高：

CVPCVP，COCO，BPBP；

TPRTPR1.1.休克时交感是休克时交感是兴奋兴奋而不是衰竭而不是衰竭2.2.交感兴奋交感兴奋血管收缩血管收缩组织灌流量组织灌流量3.3.休克的关键不在血压休克的关键不在血压，而而在于在于血流血流103.3.微循环学说的创立微循环学说的创立阶段阶段113.3.微循环学说的创立微循环学说的创立阶段阶段QBP/RBP/RRR88L/L/rr44QBPr4/8LQBPr4组织灌流量与血压及血管口径的组织灌流量与血压及血管口径的组织灌流量与血压及血管口径的组织灌流量与血压及血管口径的4444次方次方次方次方成正比（口径更重要）成正比（口径更重要）成正比（口径更重要）成正比（口径更重要）交感兴奋时如交感兴奋时如BpBp升高一倍，血管口径缩小一倍，升高一倍，血管口径缩小一倍，灌流量为原灌流量为原1/41/4三、休克发生的微循环机制微循环微循环微循环（microcirculation）：

是指微A与微V之间微血管的血液循环，是血液与组织进行物质交换的基本结构和最小功能单位。

13微循环组成微循环组成14七个部分七个部分三条通路三条通路微循环机制微循环机制15三个“闸门”总闸门：

微动脉、后微动脉前闸门分闸门：

Cap前括约肌后闸门：

肌性微静脉微循环机制微循环机制16TXATXA22ET-1ET-1MDFMDFLTLTSSPGIPGI22NONOTNFTNF（+）（+）（-）（-）微循环机制微循环机制为什么Cap是交替开放的？

正常仅开放1/51/317毛细血管灌流的局部反馈调节毛细血管灌流的局部反馈调节18Cap前括约肌与后微动脉收缩真Cap血流减少局部代谢产物及组胺堆积平滑肌对缩血管物质的反应性下降Cap前括约肌与后微动脉舒张真Cap血流增加局部代谢产物及组胺被清除平滑肌对缩血管物质的反应性增高神经机制神经机制BP颈动脉窦、主动脉弓压力感受器冲动减压反射受抑制交感-肾上腺髓质系统兴奋。

19体液机制体液机制CAAngVPTXA2ET-1LTS20微循环缺血期微循环缺血期-微循环变化特点微循环变化特点血管痉挛（vasospasm）全身肌性小血管都强烈收缩引起痉挛。

由于受体分布密度不一致，口径缩小程度不一，以前阻力血管（前闸门）收缩更明显。

21微循环变化特点微循环变化特点221.总闸门+2.分闸门+3.后闸门+Cap前阻力Cap后阻力少灌少流少灌少流灌少于流灌少于流微循环变化机制微循环变化机制231.血管口径2.血液流速3.真毛细血管开放数微循环痉挛动静脉短路开放心、脑血供增加微循环变化的代偿意义微循环变化的代偿意义1）有助于动脉血压的维持回心血量增加心输出量增加增加外周阻力增加24自身输血“第一道防线”自身输液“第二道防线”结果：

血液稀释微循环变化的代偿意义微循环变化的代偿意义2）有助于心脑血液供应微血管反应的非均一性（Inhomogeneity）血液重分布25临床表现临床表现26治疗原则治疗原则27尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克失代偿期发展。

体位?

2.微循环淤血期微循环淤血期-微循环变化特点微循环变化特点血管自律运动消失，血管扩张，真Cap网开放，血液流速减慢（粒线钟摆），微循环淤滞，血液泥化，细胞嵌塞。

28组织灌流特点组织灌流特点29灌而少流灌而少流灌大于流灌大于流血管扩张机制血管扩张机制1.酸中毒血管对CA的反应性2.局部代谢产物增加3.内毒素的作用30

（1）微循环变化特点）微循环变化特点311.总闸门+2.分闸门3.后闸门+Cap后阻力Cap前阻力微循环变化特点微循环变化特点32淤滞失代偿及恶性循环的产生失代偿及恶性循环的产生1）回心血量急剧减少2）自身输液停止3）有效循环血量明显减少4）心脑血液灌流量明显减少33临床表现临床表现34治疗原则治疗原则针对微循环淤滞，对症治疗A纠酸B扩容C扩血管，疏通微循环353.微循环衰竭期微循环衰竭期-微循环变化特点微循环变化特点36麻痹性扩张微血栓形成无复流现象无复流现象无复流现象无复流现象（no-reflowphenomenon）输血补液治疗后，虽血压可一度回升，但微循环灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流仍不能恢复的现象称无复流现象。

37无复流现象无复流现象38微循环变化机制微循环变化机制1）血管反应性进行性下降2）重要器官功能衰竭（DIC的发生）微血栓阻塞MC出血微血管通透性增加器官梗塞、梗死39组织灌流特点组织灌流特点40不灌不流不灌不流临床表现临床表现1）循环衰竭：

进行性顽固性的低血压2）并发DIC3）重要器官功能衰竭原因：

重要脏器低灌流肺、肾、肝、心、脑及胃肠411.失血失液-低血容量性休克2.烧伤-烧伤性休克3.创伤-创伤失血性休克4.感染-感染性休克5.心力衰竭-心源性休克6.过敏-过敏性休克7.强烈的神经刺激-神经源性休克四、休克的四、休克的分类分类维持机体有效循环量的因素维持机体有效循环量的因素43正正常常血血液液循循环环血容量充足心泵功能正常血管床容量正常休克发生的共休克发生的共同基础：

同基础：

有效循环血量有效循环血量三个因素决定有效循环血量和组织灌流量：

1.足够的血容量2.正常的血管舒缩功能3.正常的心泵功能44休克的始动环节休克的始动环节四、按发病机制的休克的分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克ProfessorJean-LouisVincentErasmeHospital（FreeUniversityofBrussels）.CurrentPosition:

HeadDeptofIntensiveCare.HeisalsoaformerPresidentoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine（ESICM）,theEuropeanShockSociety（ESS）andPast-ChairoftheInternationalSepsisForum（ISF）.休克的主要特征1.常存在低血压，但血压水平多为轻度下降，尤其是长期存在高血压的患者。

总体而言，成人患者收缩压低于90mmHg或平均动脉压低于70mmHg，并伴有心动过速。

2.出现组织低灌注，并从身体三个“窗口”表现出来，皮肤（皮肤湿冷，血管收缩以及发绀是最有价值的低血流动力学状态），肾脏（尿量1.5mmol/l。

五、休克的预防措施1伤部止血、包扎、制动2镇静、止痛、保暖，保持呼吸道通畅3采用正确地体位对有血容量不足的伤员，应采用平卧位或适当抬高30度以利静脉回流。

实践证明，头低脚高位对呼吸和循环都有不利的影响，对休克的预防有害无益，不宜采用。

4早期补充液体口服热饮料，有消化道伤或昏迷不能口服时，立即大量、快速输液。

六、休克的治疗措施休克的监测（训练教材）脉搏收缩压比值为休克指数。

正常情况下休克指数为0.5，当休克指数为1.0-1.5以上时反映已休克，达2.0以上即处于严重休克。

（1）神智

（2）平均动脉压正常值70-105mmHg（3）中心静脉压（cvp）正常值6（110）mmHg（4）肺动脉锲压（PCWP）正常值6（516）mmHg（5）血气分析：

动脉血氧分压（Pao2）正常值80-100mmHg动脉血二氧化碳分压（Paco2）正常值3545mmHg动脉血的酸碱度（pH）正常值7.35-7.45（6）肾功能的监测：

尿量第三章休克：

孙树杰监测一般监测精精神神状状态态皮皮肤肤温温度、色度、色泽泽血血压压脉脉率率尿尿量量中心静脉压中心静脉压（5-10cmH5-10cmH22OO）监测特殊监测休休克克特特特特殊殊殊殊监监监监测测测测胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH值值心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压（6-15mmHg）（6-15mmHg）CompanyLogo中心静脉压中心静脉压CVP监测监测评估血容量、前负荷、右心功能深静脉穿刺置管锁骨下静脉、颈内静脉CVPBP原因原因措施措施血容量不足血容量不足快速补液快速补液N血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液+心功能不全心功能不全强心，扩血管强心，扩血管+N容量血管收缩容量血管收缩扩血管扩血管N心功能不全或血容量不足伴心功能不全或血容量不足伴容量血管收缩容量血管收缩强心，扩血管，适当补液强心，扩血管，适当补液低血容量休克复苏指南推荐意见：

对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）血乳酸的水平与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸（4mmol/L）预示患者的预后不佳碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度碱缺失可分为三度：

轻度（-2-5mmol/l），中度（-6-14mmol/l），重度（-15mmol/l）休克的初始治疗（训练教材）1常规处理

（1）止血，肢体伤口活动性出血，可采用加压包扎或应用止血带止血

（2）保持呼吸通畅。

并给予吸氧（3）骨折固定（4）抗感染裤使用（5）抗休克裤的作用（6）抗休克（7）减缓、制止包裹部位的活动性出血（8）固定骨折休克的初始治疗（训练教材）2抗休克裤的类型和使用方法

（一）类型抗休克裤分为两种型号：

80型为单囊型，即腹部和双下肢为一个相通的单囊；

81型为三囊型，即腹部和双下肢分隔为三个囊，便于选择性的充气加压。

（二）使用方法使用时先展开抗休克裤，从患者的侧方垫入患者身后，将腹部及双下肢分别包裹腹部和双下肢。

抗休克裤上缘必须达到剑突水平，以便充分发挥其作用，下方可达踝部，略高或略低均可。

充气时可用口吹或打气茼等充气。

一般情况下囊内压达5.33Kpa即可显示明显的效果，临床实践证实不需要使用太高的囊内充气压。

救治机构-休克的初始治疗（训练教材）

（1）体位平卧位安静休息，下肢适当抬高。

（2）保持呼吸通畅，清除呼吸道分泌物、异物、维护通畅，封闭开发性气胸，给氧。

（3）补充血容量，口服热饮料，有消化道伤或不能口服时，立即大量、快速输液。

可用平衡盐液或等渗盐水1000-1500ml，加羟乙基淀粉（706代血浆）或中分子右旋糖苷500ml，可能时输全血200-400ml。

（4）镇静、止痛，口服或注