压疮护理最新进展及指南PPT文档格式.ppt

压疮护理最新进展及指南PPT文档格式.ppt

《压疮护理最新进展及指南PPT文档格式.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压疮护理最新进展及指南PPT文档格式.ppt（45页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

当身体同一部位受到不同方向的作用当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。

力时，就会产生，比压力更易致压疮。

摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。

质层，增加皮肤的敏感性。

压力压力剪切剪切摩擦摩擦这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。

压疮的危险因素潮湿也可以造成皮肤的损伤（大小便失禁、引流液及出汗引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等损伤）压疮的发生机制-三力作用损伤深层的损伤深层的皮肤皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤表皮损伤肌肉损伤肌肉组织组织压疮的最新分期压疮的最新分期NPUAPNPUAPandEPUAP,2009andEPUAP,2009年年u期压疮期压疮StageIu期压疮期压疮StageIIu期压疮期压疮StageIIIu期压疮期压疮StageIVu可疑深层组织损伤可疑深层组织损伤Suspeecteddeeptissueinjuryu不可分期压疮不可分期压疮Unstageable压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现Stage1Stage113皮肤完整，出现压之不褪色的皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑局限性红斑（通常在骨隆突出等易受（通常在骨隆突出等易受压部位）。

与周围组织相比，该部位压部位）。

与周围组织相比，该部位可能有可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。

或降低。

期压疮对于肤色较深的患者可期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。

如果出现被观察到明显的红斑表现。

如果出现期压疮，需要采取措施防止其损伤期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。

他部位发生压疮。

Stage1Stage1皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过过30分钟不消退分钟不消退若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退Stage2Stage215表皮和部分真皮缺损，表现为表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放完整的或开放/破溃的血清性水疱破溃的血清性水疱，也可以表现为一个也可以表现为一个浅表开放的粉红浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。

有时甚至较干燥。

此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。

皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。

如出现局部组织淤血、肿胀，需考如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。

虑可能有深部组织损伤。

Stage-2Stage-2表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口伤口基地部基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）Stage3Stage317全层皮肤组织缺损，可见皮全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及未显露或不可探及，伤口床可能，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。

道。

此期压疮的深度随解剖部位此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：

的不同而具有不同表现，例如：

鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。

而富含脂肪的部位，例如臀疡。

而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是部，即使是期压疮，溃疡也可期压疮，溃疡也可能侵犯了深部的组织。

能侵犯了深部的组织。

Stage-3Stage-3即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层有深坑，基本无痛感膜层有深坑，基本无痛感Stage4:

Stage4:

19全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌腱或全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱肌腱。

伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，。

伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。

常伴有潜行和窦道。

此期压疮的深度取决于其解剖位置，此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：

鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下例如：

鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。

此期压疮也组织，可能表现为表浅溃疡。

此期压疮也可以深及肌肉和可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。

严重时可导致骨髓炎。

Stage-4Stage-4伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂或黑痂深至筋膜、肌肉和骨头深至筋膜、肌肉和骨头21可疑深部组织损伤期：

可疑深部组织损伤期：

由由于于压压力力和和/或或剪剪切切力力造造成成皮皮下下软软组组织织损损伤伤，局局部部皮皮肤肤完完整整，但但褪褪色色的的皮皮肤肤已已出出现现颜颜色色改改变变，例例如如紫紫色色、褐褐红红色色，充充血血水水疱疱或或瘀瘀伤伤，与与周周围围组组织织比比较较，这这些些受受损损区区域域可可先先出出现现疼疼痛痛、硬硬结结、糜糜烂烂、松松软软、潮潮湿湿、皮温升高或降低。

皮温升高或降低。

此此期期压压疮疮对对于于肤肤色色较较深深的的个个体体可可能能难难以以鉴鉴别别。

此此期期压压疮疮可可能能进进一一步步发发展展成成薄薄的的焦焦痂痂，即即使使辅辅以以最最佳佳的的治治疗疗，也也可可能能会会迅速发展为深部组织的溃疡。

迅速发展为深部组织的溃疡。

可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤特征特征特征特征临床表现临床表现临床表现临床表现v紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡v局部在之前较周围组织可能会有疼痛、局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低湿软、变硬，温度较高或较低23不可分期阶段不可分期阶段缺缺损损涉涉及及到到组组织织全全层层，但但溃溃疡疡完完全全被被创创面面的的腐腐肉肉（包包括括黄黄色色、黄黄褐褐色色、灰灰色色、绿绿色色或或棕棕褐褐色色）和和（或或）焦焦痂痂（棕棕褐褐色色、褐褐色色或或黑黑色色）所所覆覆盖盖，无无法法确确定定其其实实际际缺缺损损深深度度，彻彻底底清清除除坏坏死死组组织织和和/或或焦焦痂痂，暴暴露露出出创创面面基基底底可帮助确定其实际深度和分期。

可帮助确定其实际深度和分期。

清清创创前前通通常常渗渗液液较较少少，甚甚至至干干燥燥，痂痂下下感感染染时时可可出出现现溢溢脓脓、恶恶臭臭。

应应当当注注意意的的是是，踝踝部部或或足足跟跟部部稳稳定定的的焦焦痂痂（干干燥燥、黏黏附附牢牢固固、完完整整且且无无发发红红或或波波动动），相相当当于于机机体体自自然然的的（或或生生物物的）屏障，的）屏障，不应去除不应去除。

不可分期阶段不可分期阶段失去全层皮肤组织失去全层皮肤组织特征特征临床表现临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖压疮的治疗护理原则创面局部处理创面局部处理改善局部血液供应状态，减压。

选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗全身支持治疗潜在性疾病的治疗营养的补充抗感染的措施外科手术治疗外科手术治疗手术清创手术植皮或者皮瓣翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！

伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！

常见压疮高危因素常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：

移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中要点：

移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中压疮的高危人群压疮的高危人群u疼痛：

处于强迫体位，活动减少疼痛：

处于强迫体位，活动减少u石膏固定：

翻身活动受限石膏固定：

翻身活动受限u大小便失禁：

皮肤经常受到污物、潮湿的刺激大小便失禁：

皮肤经常受到污物、潮湿的刺激u发热：

排汗过多发热：

排汗过多u使用镇静剂：

自身活动减少使用镇静剂：

自身活动减少压疮的高危人群压疮的高危人群u神经系统疾病：

自主活动受限，长期卧床，身体局部神经系统疾病：

自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压组织长时间受压u老年人老年人u肥胖；

加大了承受部位的压力肥胖；

加大了承受部位的压力u身体衰弱、营养不良：

受压处缺乏脂肪组织保护身体衰弱、营养不良：

受压处缺乏脂肪组织保护u水肿；

降低了皮肤抵抗力水肿；

降低了皮肤抵抗力压疮的好发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。

压疮的最常见部位为：

坐骨（29.4）、骶尾骨（27）、大粗隆部（23）、足跟（7.6）、外踝（5）、其他（8）压疮预防现代护理观念压疮需要防治结合预防胜于治疗压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要压疮预防美国临床研究显示：

使用压疮风险评估表（BradenScale）以及采取相对应的预防护理措施可以使：

国家节省医疗开支4亿压疮发生率50%60%压疮的预防易感人群的评估压疮危险因素的评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施评估预防措施护理目