中医内科学-胸痹PPT格式课件下载.ppt
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病因病机v胸痹的常见病因内因:
饮食不节,情志失调,劳倦内伤,年迈体虚。
外因:
寒邪内侵。
病因病机v胸痹的主要病机v胸痹病位在心,涉及肝、脾、肾三脏。
基本病机为心脉痹阻。
v病理性质为本虚标实,虚实夹杂。
本虚有气虚、阴伤、阳衰及气阴两虚,阴阳两虚;
标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞,痹阻胸阳。
v病理演变:
轻者多为胸阳不振,阴寒之邪上乘。
重者则为痰瘀交阻,壅塞胸中,气机痹阻。
严重者部分心脉突然闭塞,气血运行中断,可见心胸猝然大痛,而发为真心痛。
诊查要点v诊断要点1.膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位,呈反复发作性或持续不解,常伴有心悸、气短、自汗,甚则喘息不得卧。
2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。
严重者可见疼痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危候,可发生猝死。
3.多见于中年以上,常因操劳过度,抑郁恼怒或多饮暴食,感受寒冷而诱发。
诊查要点v胸痹与悬饮的鉴别悬饮、胸痹均有胸痛,但胸痹当为胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后可缓解。
悬饮为胸肋胀痛,持续不解,多伴有咳唾,转侧,呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
诊查要点v胸痹与胃痛的鉴别心在脘上,脘在心下,故有胃脘当心而痛之称,以其部位相近;
胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,极易混淆。
但胸痹以闷痛为主,为时极短,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解。
胃痛与饮食相关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。
诊查要点v胸痹与真心痛的鉴别真心痛乃胸痹的进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,脉微或结代等危重证候。
辨证论治v胸痹辨证:
胸痹总属本虚标实之证,辨证首先掌握虚实,分清标本,标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同;
本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。
辨证论治v本病的治疗原则及具体治疗方法v治疗原则应先治其标,后治其本;
先从祛邪入手,然后再予扶正;
必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治。
v标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰,尤重活血通脉治法;
v本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肝、脾、肾等脏之亏虚,补气温阳、滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,尤其重视补益心气之不足。
辨证论治辨证论治v心血瘀阻证主症:
心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉弦涩。
治法:
活血化瘀,通脉止痛。
代表方:
血府逐瘀汤加减。
常用药:
川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。
辨证论治v心血瘀阻加减变化:
v心血瘀阻重症,胸痛剧烈,可加乳香、没药、郁金、降香、丹参加强活血理气之功;
v若血瘀气滞并重,胸闷痛甚者,可加沉香、檀香、荜茇辛香理气止痛;
v若寒凝血瘀或阳虚血瘀者,伴畏寒肢冷,脉沉细或沉迟,可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白温通散寒,或人参、附子益气温阳;
v气虚血瘀,伴气短乏力,自汗脉细弱或结代,当益气活血,用人参养营汤合桃仁四物汤加减,重用人参、黄芪;
v卒然心痛发作,可含化复方丹参滴丸,速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛。
辨证论治v气滞心胸证主症:
心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。
疏肝理气,活血通络。
柴胡疏肝散加减。
柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。
辨证论治v气滞心胸证加减变化:
v胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用失笑散,以增强活血行瘀、散结止痛之作用;
v气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉弦数者,用丹栀逍遥散,以疏肝清热;
v便秘严重者,加当归芦荟丸以泻郁火。
辨证论治v痰浊闭阻证主症:
胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。
通阳泄浊,豁痰宣痹。
瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
瓜蒌、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。
辨证论治v痰浊闭阻证加减变化:
v若痰浊郁而化热者,用黄连温胆汤加郁金,清化痰热而理气活血;
v如痰热兼有郁火或阴虚火旺者,加海浮石、海蛤壳、生地、麦冬、龟板、玉竹;
v大便干结加桃仁、大黄。
辨证论治v寒凝心脉证主症:
卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。
辛温散寒,宣通心阳。
枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。
辨证论治v寒凝心脉证加减变化:
v若阴寒极盛,胸痹重症,表现胸痛剧烈,痛无休止,伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者,当用温通,予乌头赤石脂丸;
v若痛剧而四肢不温,冷汗自出,即舌下含化苏合香丸或麝香保心丸,芳香化浊,理气温通开窍。
辨证论治v气阴两虚证主症:
心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声息低微,面色白,易汗出,舌质淡红,舌体胖边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。
益气养阴,活血通脉。
生脉散合人参养荣汤加减。
人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。
辨证论治v气阴两虚证加减变化:
v兼有气滞血瘀者,加川芎、郁金行气活血;
v兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁健脾化痰;
v兼见纳呆、失眠等心脾两虚者,可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃;
v柏子仁、酸枣仁收敛心气、养心安神。
辨证论治v心肾阴虚证主症:
心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干便秘,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代。
滋阴清火,养心和络。
天王补心丹合炙甘草汤加减。
生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。
辨证论治v心肾阴虚证加减变化:
v若阴不敛阳,虚火内扰心神,虚烦不寐,舌尖红少津者,可用酸枣仁汤清热除烦以养血安神;
v若兼见风阳上扰,加珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀重镇潜阳之品;
v若不效,再予黄连阿胶汤,滋阴清火,宁心安神;
v若心肾阴虚,兼见头晕目眩,腰酸膝软,遗精盗汗,心悸不宁,口燥咽干,用左归饮以滋阴补肾,填精益髓。
辨证论治v心肾阳虚证主症:
心悸而痛,胸闷气短,自汗,动则更甚,面色白,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。
温补阳气,振奋心阳。
参附汤合右归饮加减。
人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补肾脂、炙甘草。
辨证论治v心肾阳虚证加减变化:
v若肾阳虚衰,不能制水,水饮上凌心肺,症见水肿,喘促,心悸,用真武汤,可加汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮;
v若心肾阳虚,虚阳欲脱厥逆者,用四逆加人参汤,温阳益气,回阳救逆。
预防调护v胸痹的转归、预后胸痹缓作者,渐进而为,日积月累,始则偶感心胸不舒,继而心痞痛作,发作日频,甚则心胸后背牵引作痛。
急作者,素无不舒之感,或许久不发,因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而卒然心痛欲窒,甚则可“旦发夕死,夕发旦死”。
v胸痹的预防注意调摄精神,避免情绪波动。
注意生活起居,寒温适宜。
注意饮食调节,禁烟限酒。
注意劳逸结合,坚持适当活动。
临证体会v1、病机多为本虚标实,本虚为阴阳气血亏虚,标实为阴寒痰浊,瘀血交阻。
由于本病,多见于中老年,机体内渐衰退之时,总以阳虚为本,阴寒与痰浊;
痰浊与血瘀常可同时出现,但必须分清主次不同,及虚实程度之差别。
临证体会v2、辨证与辨病相结合。
详细询问病史了解发病经过,疼痛的主要部位,时间、性质和程度,以及伴有症状,鉴别致病的原因。
如突然发生胸部刺痛,气急(呼吸困难)、应结合慢性肺脏病史(青年人应除外自发性气胸)及胸透,诊断性胸部穿刺等。
临证体会v3、心病必须郁治。
“肝气通,则心气和,肝气滞,则心气乏,此心病必求于肝,清其源也”。
心病的发病原因,本身就与肝气不调有关,加之得病之后,心情郁闷焦虑,情志失调,致使肝气不舒而加重心病之症状。
常用郁金(心率快者)、桔梗解郁调肝,大腹皮,厚朴等理气消胀。