中医内科学-胸痹PPT格式课件下载.ppt

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病因病机v胸痹的常见病因内因：

饮食不节，情志失调，劳倦内伤，年迈体虚。

外因：

寒邪内侵。

病因病机v胸痹的主要病机v胸痹病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。

基本病机为心脉痹阻。

v病理性质为本虚标实，虚实夹杂。

本虚有气虚、阴伤、阳衰及气阴两虚，阴阳两虚；

标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，痹阻胸阳。

v病理演变：

轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘。

重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻。

严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛。

诊查要点v诊断要点1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。

2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。

严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。

3.多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

诊查要点v胸痹与悬饮的鉴别悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后可缓解。

悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。

诊查要点v胸痹与胃痛的鉴别心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；

胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。

但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。

胃痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。

诊查要点v胸痹与真心痛的鉴别真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。

辨证论治v胸痹辨证：

胸痹总属本虚标实之证，辨证首先掌握虚实，分清标本，标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同；

本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。

辨证论治v本病的治疗原则及具体治疗方法v治疗原则应先治其标，后治其本；

先从祛邪入手，然后再予扶正；

必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。

v标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；

v本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳、滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。

辨证论治辨证论治v心血瘀阻证主症：

心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩。

治法：

活血化瘀，通脉止痛。

代表方：

血府逐瘀汤加减。

常用药：

川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。

辨证论治v心血瘀阻加减变化：

v心血瘀阻重症，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参加强活血理气之功；

v若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇辛香理气止痛；

v若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白温通散寒，或人参、附子益气温阳；

v气虚血瘀，伴气短乏力，自汗脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃仁四物汤加减，重用人参、黄芪；

v卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸，速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛。

辨证论治v气滞心胸证主症：

心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

疏肝理气，活血通络。

柴胡疏肝散加减。

柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。

辨证论治v气滞心胸证加减变化：

v胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；

v气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热；

v便秘严重者，加当归芦荟丸以泻郁火。

辨证论治v痰浊闭阻证主症：

胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

通阳泄浊，豁痰宣痹。

瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

瓜蒌、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。

辨证论治v痰浊闭阻证加减变化：

v若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，清化痰热而理气活血；

v如痰热兼有郁火或阴虚火旺者，加海浮石、海蛤壳、生地、麦冬、龟板、玉竹；

v大便干结加桃仁、大黄。

辨证论治v寒凝心脉证主症：

卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

辛温散寒，宣通心阳。

枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。

辨证论治v寒凝心脉证加减变化：

v若阴寒极盛，胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通，予乌头赤石脂丸；

v若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。

辨证论治v气阴两虚证主症：

心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

益气养阴，活血通脉。

生脉散合人参养荣汤加减。

人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。

辨证论治v气阴两虚证加减变化：

v兼有气滞血瘀者，加川芎、郁金行气活血；

v兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁健脾化痰；

v兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃；

v柏子仁、酸枣仁收敛心气、养心安神。

辨证论治v心肾阴虚证主症：

心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

滋阴清火，养心和络。

天王补心丹合炙甘草汤加减。

生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。

辨证论治v心肾阴虚证加减变化：

v若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦以养血安神；

v若兼见风阳上扰，加珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀重镇潜阳之品；

v若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神；

v若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓。

辨证论治v心肾阳虚证主症：

心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

温补阳气，振奋心阳。

参附汤合右归饮加减。

人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补肾脂、炙甘草。

辨证论治v心肾阳虚证加减变化：

v若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿，喘促，心悸，用真武汤，可加汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；

v若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。

预防调护v胸痹的转归、预后胸痹缓作者，渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痞痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。

急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而卒然心痛欲窒，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。

v胸痹的预防注意调摄精神，避免情绪波动。

注意生活起居，寒温适宜。

注意饮食调节，禁烟限酒。

注意劳逸结合，坚持适当活动。

临证体会v1、病机多为本虚标实，本虚为阴阳气血亏虚，标实为阴寒痰浊，瘀血交阻。

由于本病，多见于中老年，机体内渐衰退之时，总以阳虚为本，阴寒与痰浊；

痰浊与血瘀常可同时出现，但必须分清主次不同，及虚实程度之差别。

临证体会v2、辨证与辨病相结合。

详细询问病史了解发病经过，疼痛的主要部位，时间、性质和程度，以及伴有症状，鉴别致病的原因。

如突然发生胸部刺痛，气急（呼吸困难）、应结合慢性肺脏病史（青年人应除外自发性气胸）及胸透，诊断性胸部穿刺等。

临证体会v3、心病必须郁治。

“肝气通，则心气和，肝气滞，则心气乏，此心病必求于肝，清其源也”。

心病的发病原因，本身就与肝气不调有关，加之得病之后，心情郁闷焦虑，情志失调，致使肝气不舒而加重心病之症状。

常用郁金（心率快者）、桔梗解郁调肝，大腹皮，厚朴等理气消胀。