住院病案质量评分表及细则Word格式.docx
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科室评分：
分
医院评分：
分
科室评定人签名：
医院评定人签名：
住院病历质量评分细则（总分100分）
（一）病案首页：
5分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
/评级
病案首页
各项目填写完整、正确、规范
首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写
2
诊断、手术操作名称未填写或填写错误
5
首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果
丙级
其他项目未填写或填写错误或不规范
0.2/处
首页缺科主任或治疗组长签名
1
（二）入院记录：
20分
入院记录
入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。
书写形式符合要求
缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写
书写形式不符合要求
1.一般
2.项目
填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
0.5/项
2.主诉
（1）不超过20个字，能导出第一诊断
超过20个字、未导出第一诊断
（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状
3.现病史
（1）发病情况：
记录发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能原因或诱因
缺一项内容
1/项
（2）主要症状特点及其发展变化情况：
按发生先后顺序描述主要症状部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况
（3）伴随症状：
记录伴随症状，描述伴随症状和主要症状之间相互关系
（4）发病以来诊疗经过及结果：
记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查和治疗详细经过及效果。
对患者提供药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别
一项内容不符合要求
（5）发病以来一般情况：
简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况
（6）和本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况在现病史后另起一段予以记录。
4．既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
缺内容
记录有缺陷
5．个人史、婚育史、月经史、家族史
（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业和工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史
缺个人史或遗漏和诊治相关个人史
（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况
缺婚育史月经史
（3）父母、兄弟、姐妹健康状况，有无和患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病
缺家族史
缺项或家族中有死亡未描述死因
6．体格
检查
（1）项目齐全，填写完整。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；
一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录
0.5~1/项
（2）和主诉现病史相关查体项目有重点描述，且和鉴别诊断有关体检项目充分
和本次住院相关查体项目不充分
2/项
（3）专科检查情况全面、正确。
和鉴别诊断有关体征记录详细
漏写重要阳性体征、漏写有鉴别诊断意义阴性体征
7．辅助
检查
记录入院前所作和本次疾病相关主要检查及其结果。
写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
8．初步诊断、入院诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。
对待查病例应列出可能性较大诊断
缺初步诊断
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；
仅以症状或体征代替诊断
患者入院后48小时内有主治医师入院诊断
缺入院诊断（或未在患者入院后48小时内完成）
4
9.医师
签名
本院执业医师书写并签名
无医师签名
（三）病程记录：
40分
书写
项目
扣分
分值/评级
1.首次病程记录
（1）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成
缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录
（2）病例特点：
对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义阴性症状和体征等。
要求重点突出，逻辑性强
缺一项或拷贝入院记录内容未归纳提练。
（3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：
根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；
对诊断不明写出鉴别诊断并进行分析；
对下一步诊治措施进行分析；
对下一步诊治措施进行分析
一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容无针对性、无评估内容等）
（4）诊疗计划：
提出具体检查及治疗措施安排
2．日常病程记录
（1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。
病重患者至少2天记录一次。
病情稳定患者，至少3天记录一次
危重患者未按规定记录病程记录
2/次
病情稳定患者未按规定病程记录
1/次
（2）新病人入院后连续记录三天病程记录
新病人入院后未连续三天病程记录
（3）记录患者病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新阳性发现无分析及处理
（4）记录重要辅助检查结果及临床意义
未记录重要、异常检查结果或无分析、判断、处理
（5）记录所采取诊疗措施、医嘱更改内容及理由
未记录所采用诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明
（6）记录向患者及其近亲属告知重要事项及其意愿，必要时请患方签名
未记录向患者告知情况
（7）实习医生书写病程记录必须由有上级医师按规定时限签改
未能在规定时限内签改
0.5/次
（8）输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应
病程记录中无记录或记录有缺陷
（9）患者出院前24小时内应有上级医师评估并同意出院病程记录
无出院病程记录和评估内容
3．上级医师首次查房记录
（1）患者入院48小时内完成上级医师查房记录
缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
乙级
（3）记录上级医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、分析其原因
未记录上级医师查房，或记录中对病史、体征无补充内容、缺病情评估内容。
2/项
（5）记录上级医师对诊断依据和鉴别诊断分析及诊疗计划等
无必要分析讨论、无鉴别诊断。
分析讨论不够或拷贝首次病程记录内容
1~2/项
4．日常上级医师查房记录
记录查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等
查房无内容，无分析、无诊疗意见
l~2/次
5.有创诊疗操作记录
在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
有创诊疗操作无记录
记录不及时或记录不全面
0.5~1/次
6．会诊记录
（1）常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录
有会诊医嘱无会诊记录单
（2）申请会诊记录：
应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目，申请会诊医师签名等
会诊记录书写有漏项或有缺陷
1~2／次
（3）会诊记录：
包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等
（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况
未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1~2/次
7．疑难病例讨论记录
对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。
内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论
记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷
8．抢救记录
在抢救结束后6小时完成。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。
时间应记录到分钟
有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成
书写内容有缺陷
危重症抢救后缺对患者紧急病情评估
9．交接班记录、转科记录、阶段小绪
（1）交接班记录：
交班和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成，内容符合要求
缺交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班和接班、转出和转入记录内容雷同
（2）转科记录：
转出记录在转科前完成，入科记录在患者入科后24小时内完成，内容符合要求
（3）阶段小结：
患者住院时间较长，经治医师每月必须对患者病情进行总结，内容包括：
入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等
缺阶段小结
缺病情评估内容或书写有缺陷
10.病重（病危）患者护理
（1）由护士根据相应专科护理特点书写
缺病重（病危）患者护理记录
（2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟
缺项或不规范
11.术前小结
1级及1级以上手术在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。
包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等
缺术前小结
有缺陷、漏项等
12.术前讨论记录
（1）1级及1级以上手术在术前24小时内完成手术前讨论。
1~2级根据情况由治疗组进行术前讨论，3~4级及以上和危重、致残、新手术、特殊等手术全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下进行全院讨论。
并要求手术者参加
未按规定要求进行术前讨论或手术者未参加
（2）对拟实施
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