住院病案首页Word格式.docx

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门（急）诊诊断：

入院时病情：

□1.危2.急3.一般

入院诊断：

入院诊断日期：

年月日

住院期间是否告病危：

1.是2.否

出院诊断

出院情况

ICD-10

1.治愈

2.好转

3.未愈

4.死亡

5.其他

主要诊断：

其他诊断：

医院感染：

1.无□2.有□，

病理诊断：

损伤、中毒的外部原因：

尸检：

1.是□2.否□

药物过敏：

HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□梅毒抗体□0.未做1.阴性2.阳性

血型：

□1.A2.B3.AB4.O5.其它6.未做RH：

□1.阴2.阳

输血品种：

1.红细胞单位2.血小板人份3.血浆ml4.全血ml5.自体血回输ml

6.其他ml输血反应：

□1.是2.否3.未输

输液反应：

□1.是2.否3.未输

出院去向：

1.转院□，转入医院名称：

2.回常驻地□3.非医嘱离院□4.死亡□

5.转社区卫生服务机构□，转入社区卫生服务机构名称：

是否有出院31天内再住院计划：

1.无□2.有□，目的:

随诊：

1.是□2.否□随诊期限：

周月年

手术操作日期

手术类别

手术操作名称

手术操作医师

麻醉方式

切口愈合等级

麻醉医师

ICD-9-CM-3

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

/

手术、治疗、检查、诊断为本院第一例：

1.是□2.否□

新生儿出生体重：

克（g）新生儿入院体重：

克（g）

医疗付款方式：

1.城镇职工基本医疗保险□2.城镇居民基本医疗保险□3.新农合□4.商业保险□5.公费医疗□6.自费医疗□7.异地医疗保险□8.其他□

住院费用（元）：

总费用__

1.医疗类：

（1）一般治疗费：

（2）特殊治疗费：

（3）诊疗费：

（4）手术费：

（5）麻醉费：

（6）接生费：

（7）婴儿费：

2.辅助医疗类：

（8）辅助医疗费：

（9）输氧费：

（10）呼吸机费：

（11）监护仪费：

（12）调温费：

3.检查检验类：

（13）化验费：

（14）放射费：

（15）核素费：

（16）超声费：

（17）病理费：

（18）内镜检查费：

（19）其他检查费：

4.护理类：

（20）护理费：

（21）护理治疗费：

5.西药类：

（22）西药费：

（抗菌药物费用：

6.中药类：

（23）中成药费：

（24）中草药费：

7.耗材类：

（25）手术用一次性医用材料费：

（26）治疗用一次性医用材料费：

（27）检查用一次性医用材料费：

8.血液制品类：

（28）输血费：

9.床位类：

（29）床位费：

（30）陪床费：

10.其他类：

（31）其他费：

科主任或主（副主）任医师：

主治医师：

住院医师：

实习医师：

责任护士：

病案质量：

□1.甲2.乙3.丙质控医师：

质检日期：

住院病案附页

（医疗质量管理用）

患者诊断情况：

入院诊断

诊断名称

主要诊断

其他诊断

本次住院患者手术操作情况：

填写项目

手术操作1

手术操作2

手术操作3

手术操作4

ICD-9-CM-3编码

择期手术

1.是□2.否□

手术开始时间

年月日时分

时分

手术结束时间

术前预防性抗菌药物给药时间

麻醉开始时间

麻醉结束时间

麻醉分级

切口部位

切口清洁程度

NNIS分级

有无重返手术室手术计划

1.无□2.有□

1.无□

2.有□

重返手术室目的

手术部位感染

1.无□2.有□

1.无□2.有□

患者入住重症监护室（ICU）情况：

次数

ICU类型

入住时间

转出时间

有无再次入住ICU计划及原因

1

月日时分

1.无□2.有□，原因：

2

3

4

5

6

患者入住重症监护室期间器械使用情况：

使用器械类型

开始使用时间

结束使用时间

是否发生器械相关感染

医院感染情况：

1.有□2.无□

细菌名称：

1.2.3.4.

患者护理相关情况：

是否发生压疮：

1.是□2.否□是否住院期间发生1.是□2.否□

压疮分期：

1期□2期□3期□4期□

住院期间是否发生跌倒或坠床：

住院期间跌倒或坠床的伤害程度：

1.一级□2.二级□3.三级□4.未造成伤害□

跌倒或坠床的原因：

1.健康原因□2.治疗、药物、麻醉原因□3.环境因素□4.其他原因□

住院期间身体约束：

身体约束方式

约束使用工具

身体约束原因

身体约束方式：

1.一处2.两处3.三处4.其他

约束使用工具：

1.软式管2.硬式管3.背心

4.老人椅5.约束带6.其他

身体约束原因：

1.认知障碍2.可能跌倒3.行为紊乱4.治疗需要5.躁动6.医疗限制7.其他

□

《住院病案首页》部分项目说明

一、住院费用

住院总费用：

指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。

共分为以下10个费用类型：

（一）医疗类：

指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。

1.一般治疗费：

包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。

2.特殊治疗费：

包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。

3.诊疗费：

住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。

4.手术费：

患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。

5.麻醉费：

患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。

6.接生费：

患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。

7.婴儿费：

为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。

（二）辅助医疗类：

发生在辅助科室的诊疗项目。

1.辅助医疗费：

包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。

2.输氧费：

患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。

3.呼吸机费：

患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。

4.监护仪费：

患者在住院期间使用监护仪产生的费用。

5.调温费：

包括取暖费、空调费等。

（三）检查检验类：

发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。

1.化验费：

患者住院期间进行各项化验检查费用。

2.放射费：

患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。

3.核素费：

患者住院期间进行核医学检查项目费用。

4.超声费：

患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。

5.病理费：

患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

6.内镜检查费：

患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用

7.其他检查费：

未能归入以上项目的检查费用。

（四）护理类：

发生在临床科室的护理及护理治疗项目。

1.护理费：

患者住院期间等级护理费用。

2.护理治疗费：

皮下注射、静脉注射、导尿、灌肠等由护士进行的治疗项目费用。

（五）西药类：

包括有机化学药品，无机化学药品和生物制品。

1.西药费：

患者住院期间使用西药所产生的费用。

2.抗菌药物费用：

患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用。

（六）中药类：

1.中成药费：

患者住院期间使用中成药所产生的费用。

中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。

2.中草药费：

患者住院期间使用中草药所产生的费用。

中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。

（七）耗材类：

当地卫生、物价管理部门允许单独收费项目。

1.手术用一次性医用材料费：

患者住院期间进行手术所使用的一次性医用材料费用（如冠脉支架、人工关节等）。

2.治疗用一次性医用材料费：

患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用（如一次性血液透析管路、人工肝脏等）。

3.检查用一次性医用材料费：

患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用（如一次性窥器）。

（八）血液制品类：

输血费：

患者住院期间使用血液制品所产生的费用。

（九）床位类：

1.床位费：

患者住院期间床位费用总和。

2.陪床费：

患者住院期间陪护人员床位费用总和。

（十）其他类：

其他费：

患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。

二、重返手术室

患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行第二次或两次以上手术的情况。

三、麻醉分级

根据患者的临床症状将麻醉分为6级：

（1）P1：

正常的患者；

（2）P2：

患者有轻微的临床症状；

（3）P3：

患者有明显的系统临床症状；

（4）P4：

患者有明显的系统临床症状，且危及生命；

（5）P5：

如果不手术患者将不能存活；

（6）P6：

脑死亡的患者。

四、手术风险分级（NNIS分级）：

手术风险分为4级。

具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（见下表），总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。

手术风险分值分配表

分值

手术切口

手术持续时间

0分

I类切口、II类切口

P1、P2

未超出标准时间

1分

III类切口、IV类切口

P3、P4、P5

超出标准时间

五、重症监护室（ICU）类型

包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等ICU单元。

六、ICU中使用器械类型

主要包括：

呼吸机、中心静脉导管、PICC、导尿管、持续肾脏替代治疗（CRRT）、体外氧合膜肺支持（ECMO）、人工心脏等。

七、压疮分期

采用美国压疮学会的分期方法：

1期压疮：

具有红斑，但皮肤完整；

2期压疮：

损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面；

3期压疮：

损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面；

4期压疮：

损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。

八、跌倒或坠床造成伤害的严重程度

跌倒或坠床造成伤害的严重程度分为三级：

（1）伤害严重程度为一级：

不需或者只需要轻微处理的伤害，如轻微的擦伤、挫伤，不需要包扎、缝合；

（2）伤害严重程度为二级：

需要处理的较为严重的伤害，如大的擦伤、挫伤，皮肤撕裂伤需要包扎、缝合的；

（3）伤害严重程度为三级：

需要处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织的伤害或功能的损害。