肝胆外科OSCE考核案例Word文件下载.docx

肝胆外科OSCE考核案例Word文件下载.docx

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4、请提出主要的护理诊断/问题、并说出判断依据

考科目的：

1、考查学员正确采集病史的能力

2、考查学员进行针对性健康评估的能力

3、考查学员有条理地陈述病例的能力

4、考查学员正确进行疾病诊断、护理诊断/问题的能力

5、考查学员正确概述的能力

6、考查学员评判性思维能力

护理评估评分指引

评分项目

完全做到（2分）

部分做到（1分）

未做到（0分）

现病史

1.自我介绍（姓名与职责），向患者解释沟通目的

2项均做到

任一项未做到

2项均未做到

2.询问患者姓名、年龄、性别、床号、核对腕带

3.评估患者疼痛出现的时间（持续时间）与诱因

4.评估疼痛的性质与程度并进行疼痛评分

5.评估疼痛发生时的伴随症状（有无恶心、呕吐）

6.评估有无使疼痛加重或缓解的因素

8.评估本次发病的诊治经过

9.有无采取缓解措施及效果

10.评估饮食、睡眠情况

11.评估二便情况

12.评估心理状态

既往史、家族史、过敏史、个人生活史、一般资料

13.评估患者有无冠心病、高血压、糖尿病等全身性疾病

3项均做到

1-2项未做到

3项均未做到

14.评估家族史

--------

未做到

15.评估服药史

---------

16.评估药物、食物过敏史

17.评估个人生活史：

烟酒嗜好、作息规律、活动

18.评估一般资料：

付费方式、社会支持

专科护理评估

19检查患者全身皮肤粘膜及巩膜情况（颜色、皮疹、瘙痒等）

检查全面且方法正确

检查不全面

未检查或检查方法错误

20.腹部触诊

考站2

情境

（二）：

血管瘤可能”，第3天在全麻下行行胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流+肝左外叶肿物活检术。

现术后第4天，腹腔引流管引出血性液体600ml，血压100/65mmHg，心率98次/分。

请责任护士进行护理评估并处理

1、正确判断腹腔引流液增多的原因

2、采取有效的急救措施

3、测量生命体征，应急处理的落实

4、叙述此时的病情观察要点

考核目的：

1、考查学员针对各个疾病出现的并发症及紧急情况处理能力

2.考查学员专科技能操作能力

3.考查学员评估、专科理论知识

4.考查学员评判性思维能力

急救处理

1.立即予取休克体位，吸氧

完全做到

---

2.开通静脉通路，遵医嘱急查血标本、止血、补液

3.心电监护，监测生命体征

4.动态观察病情并记录：

神志、面色、生命体征、皮肤温湿度、末梢循环、尿量，红细胞、血红蛋白

5.心理护理

考站3：

情景（三）：

定于明日带T管出院，患者及家属对T管的居家护理比较担心，如果你是责任护士，请进行出院前护理评估及处理

1、请对患者进行管道维护技能评估

2、管道自护指导

3、叙述T管引流术后康复期的专科护理

1.考查学员健康教育能力

2.考查学员沟通能力

护理评估

1.管道的固定

------

2.患者及家属对管道的重视度

3.患者及家属对T管知识的知晓度

4.患者及家属对T管护理的知识、技能掌握程度

部分做到

专科指导

5.T管固定的方法

全面正确

叙述1项或错误

未叙述或错误

6.保持引流通畅的措施

部分或错误

7.带T管期间沐浴知识、技能

8.预防脱管的方法、急救处理

9.异常引流液判断的知识及技能

用药及饮食指导

10.解释保肝利胆药物作用，用药时间

正确叙述

11.告知术后饮食知识