完整版体检表模版Word格式.docx
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8.请配合医生认真检查所有项目,勿漏检。
若自动放弃某一检查项目,将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要,增加必要的相应检查、检验项目。
10.如对体检结果有疑义,请按有关规定办理。
姓名
性别
出生年月
照
片
民族
婚姻状况
籍贯
文化程度
联系电话
职业
工作单位
(毕业院校)
报考职位
身份证号
请本人如实详细填写下列项目
(在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负)
病名
有
无
治愈时间
高血压病
糖尿病
冠心病
甲亢
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备注:
受检者签字:
体检日期:
年月日
身高
厘米
体重
公斤
血压
/mmHg
内
科
病史:
曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。
心脏
心界
杂音
心率次/分律
肺
腹部
肝
神经系统
脾
建议
医师签字
外
曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。
甲状腺
乳腺
浅表
淋巴结
皮肤
脊柱
四肢关节
头颅
肛门
生殖器
眼
裸眼
视力
右
矫正
左
色觉
耳
鼻
喉
听力
左耳
右耳
耳部
鼻部
咽部
喉部
口
腔
唇腭舌
颞下颌关节
腮腺
口腔
粘膜
妇
病史/月经史:
初潮岁经期/周期/量(多、中、少)
末次月经:
检查项目:
1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道——腹部双合诊检查。
2.未婚女性作外阴部检查、直肠——腹部双合诊检查。
已婚女性(内诊)
未婚女性(肛诊)
外阴
阴道
/
宫颈
宫体
附件
心
电
图
建议:
医师签字:
胸
部
X
光
腹
B
超
检
查
医师签字:
体
结
论
及
建
议
体检结论:
体检医院签章处
主检医师签字:
检验项目
血
常
规
白细胞总数(WBC)及分类
血红蛋白(HGB)
红细胞总数(RBC)
血小板计数(PLT)
生
化
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
尿素氮(BUN)
天冬氨酸氨基转移酶(AST)
肌酐(CR)
葡萄糖(GLU)
免
疫
艾滋病病毒抗体(抗HIV)
梅毒血清特异性抗体(TPHA)
尿
糖(GLU)
蛋白质(PRO)
胆红素(TBIL)
尿胆原(URO)
比重(SG)
红细胞(BLO)
酸碱度(PH)
白细胞(LEU)
镜检