骨科病例书写范文Word文件下载.docx

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　　2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。

（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。

有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

　3.叩诊　有无纵轴叩击痛（传导痛）。

　4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

　5.测量

（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。

①上肢长度：

自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。

其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。

②下肢长度：

自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。

如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。

（2）肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。

　　（3）肢体轴线测量　①肘外翻：

上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。

②肘内翻：

上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。

③膝内翻：

下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。

④膝外翻：

下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。

　　（4）关节活动度测量观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。

每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。

如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。

　　6.神经系统检查　详见“周围神经损伤”。

　　7.各关节特殊检查

（1）脊柱检查　　颈椎及腰椎活动的检查：

前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围，有无疼痛（部位）。

　　拾物试验：

患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性（检查脊柱有无弯曲运动障碍）。

　　床边试验（Gaenslen征）：

患者仰卧靠床边，健侧髋与膝完全屈曲，并用两前臂抱紧固定；

检查侧下肢悬于床边外下方，当患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骶髂关节疾病）。

　　骨盆挤压分离试验：

患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨折伤员，忌用力试验）。

　　直腿抬高试验（Lasegue征）：

患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压髌前，以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70°

以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性（检查坐骨神经痛）。

记录引起疼痛时的角度。

（2）髋关节检查　　Thomas征：

患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加；

将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。

记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。

　　“4”字试验（Feber征）：

仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4”字。

此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。

如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。

操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关节有疾病。

　　站立提腿试验（Trendelenburg试验）：

患者站立，患侧下肢负重，另腿提起，髋膝屈曲，观察分健侧臀皱襞，如健侧皱襞随之下垂，躯干向健侧倾斜为阳性（多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍），反之则为阴性。

　　Nelaton线：

患者仰卧，由髂前上棘至坐骨结节划一线，正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。

如大粗隆上移而位于此线之上方，表示股骨头或颈缩短、上移。

记录大粗隆移位的距离（与健侧比较）。

　　（3）膝关节检查　　浮髌试验：

平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检查者一手放在髌骨上方下压，另一手的手指按压髌骨，感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性（表示膝关节内有积液）。

　　侧方加压试验：

将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节外侧，另一手握住踝部；

并使膝关节被动向外侧方向运动，如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性，表示内侧副韧带有损伤或松动；

反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动，如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤或松动。

　　抽屉试验：

患者坐于床边，两小腿下垂。

检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；

反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。

　　麦氏（McMurray）征：

患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。

如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤；

如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。

　　（4）肩关节检查　　Dugas征：

患者手摸到对侧的肩部时，而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性，常见于肩关节脱位。

　　（5）肘关节检查　　Mill征：

肘关节伸直，前臂旋前位，将腕关节掌屈，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。

见于肱骨外上髁炎。

　　肘后三角与Hueter线：

肘关节伸直时，正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上（Hueter线）。

当肘关节完全屈曲时，三个骨突形成一等腰三角形。

如肘关节后脱位，则三点关系改变；

但肱骨踝上骨折时，则三者关系不变。

骨科病历举例

入院记录

　　袁立民，男，33岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路800弄71号。

因左小腿跌伤3小时，于1991年5月3日23：

00急诊入院，当日记录。

　　患者今晚20:

00因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。

当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。

被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。

患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。

左小腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。

本院急诊室经检查并摄X线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。

　　平素身体健康。

20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。

否认其他传染病史。

无关节肿胀、其他外伤史、手术史。

患者生于上海，1976~1977年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触史。

无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。

1990年结婚，妻健在，尚未生育。

　　家族史　父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。

　　体格检查一般状况尚可，体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa（110/70mmHg）。

全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。

头颅外观无异常，无压痛。

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。

乳突和鼻窦无压痛。

扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。

两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。

心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。

肛门及外阴未见异常。

双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。

　　专科检查　左小腿外旋30°

，右小腿中立位。

左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。

左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。

左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。

左患肢比健侧缩短2cm。

左足背动脉搏动可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。

左膝、踝及髋关节外观无畸形，被动运动可达正常范围。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。

双上肢对称，活动及感觉均正常。

右下肢各关节活动及感觉亦正常。

　　X线检查左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，无端上移2.5cm，力线不正，向内成角约15°

，向前成角约5°

。

左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端向外侧移位。

左胫骨平台正常；

左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

最后诊断（1991-5-5）初步诊断　　1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

　2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

　　入院病历

姓名袁立民工作单位职别上海机床铸造厂工厂

性别男住址上海市黄河路800弄71号

年龄33岁入院时间1991-5-3　23：

00

婚否已病史采取日期1991-5-3

籍贯江苏无锡市病史记录日期1991-5-3

民族汉病情陈述者本人

　　主诉　左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

　　现病史　患者今晚20：

00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；

被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。

伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。

近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

　　过去史　平素身体健康。

20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。

　　系统回顾略

　　骨科情况

　　左小腿外旋30°

，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。

左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。

左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。

左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。

　　脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。

　　检验及其他检查

　　血像：

白细胞计数6×

109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×

1012/L，血红蛋白125g/L。

　　X线摄片：

在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°

，前成角约5°

，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。

　　小结

　　患者男性，33岁，3小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。

入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外旋及缩短畸形，但无神经和血管损伤片像。

X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线，左腓骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断（1991-5-5）初步诊断

　　同右1.闭合性