贵州省二级综合医院评审标准Word下载.docx
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四、评分办法
1、一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。
2、二类指标只评价，不计得分，有三项不符合要求，即为“不合格”。
3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。
五、其他
相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
贵州省二级综合性医院评审分值表
项
目
分值
扣分
得分
一类指标
只评价，不计分
二类指标
三类指标
1000
一、医院管理
170
1、依法执业
20
2、组织机构和管理
3、人力资源管理
4、医疗管理
25
5、公共卫生与应急管理
6、信息管理
15
7、财务与价格管理
30
8、建设、设备和后勤保障管理
二、医疗质量管理与持续改进
515
（一）建立院、科二级质量管理组织
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进
35
（三）医疗技术管理
（四）主要专业部门质量管理与持续改进
330
1、非手术科室
2、手术科室
3、门诊
10
4、急诊
5、重症监护
6、临床检验
7、病理质量
8、医学影像
9、药事管理
55
10、输血质量
11、医院感染管理
40
12、病案管理
50
（五）护理质量管理与持续改进
100
三、医院安全
1、医疗服务安全
2、建筑、设备、设施安全
3、危险物品及要害部门安全
四、医院服务
1、维护患者合法权益
2、服务行为和医德医风
3、服务环境及服务流程
五、教学科研管理与水平
1、教学管理与水平
2、科研管理与水平
六、统计指标
185
最后得分
贵州省二级综合性医院评审标准一类指标
内
容
检
查
方
法
检查结果
检查记录
结果
一、基本标准
1、医院编制（实际开放）床位数：
二甲≥200张，二乙≥150张，二丙≥100张。
查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。
二、建筑面积
2、达到《综合医院建设标准》要求。
查阅医院资料及有关材料，并实地检查。
三、依法执业
3、《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验；
4、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：
0.98以上；
5、医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：
0.4以上；
6、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；
7、医院不得超范围开展诊疗活动；
8、医院不得外包、租赁科室；
9、医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）；
10、医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供。
同上。
四、行风建设
11、医德医风无重大缺陷。
病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人。
五、医疗安全
12、申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚；
13、申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故；
14、因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）
查阅当地卫生行政管理部门相关资料。
贵州省二级综合性医院评审标准二类指标
检查结果
1、床位使用率
实际开放床位使用率≥85%
查阅医院有关资料和实地考察。
2、出院病人平均住院日
出院病人平均住院日：
二甲12天，二乙（丙）≤11天
查阅医院有关资料。
3、主要科室中高级卫生技术人员配备。
注：
A为主任医（技、护）师，B为副主任医（技、护）师。
C为中级
科室
二甲
二乙（丙）
1.大内科（含皮肤科）
1A
2B
2.大外科
3.妇产科
1B
1B
4.儿科
1C
5.急诊科
6.重症医学科
7.耳鼻喉科
1C
查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，65%科室达不到要求为不合格。
卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。
（含眼科、口腔科）
8.中医科
9.康复科（含理疗科）
10.检验科
（含输血、病理科）
11.药剂科
12.麻醉科
1C
13.放射科
14.院感科
1C（专职）
4、床位主要专科分科数
二甲：
大内、大外科床位数相加≥50%，二乙（丙）≥55%（按实际开放床位数）
查阅有关资料。
5、住院病历
住院病历合格率≥90%。
根据卫生部《病历书写基本规范》标准进行评价。
6、教学与进修
1、为中等卫生以上学校教学医院；
2.具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。
查阅教学医院评估达标相关资料和文件。
7、科研课题与成果
1、二甲：
三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项；
2、二乙（丙）：
一年内至少有1项医学新技术应用于临床，有科研与临床相结合应用的相关制度或计划。
查阅有关文件、证书和资料。
8、信息管理
医院信息管理符合卫生部门管理要求。
9、完成指令性任务
完成率达100%
10、卫生技术人员学历
卫生技术人员专科以上≥50%
二乙：
卫生技术人员专科以上≥45%
二丙：
卫生技术人员专科以上≥40%
11、外聘卫生技术人员管理
外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。
所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定。
12、技术准入
开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求。
13、医疗收费
收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务。
实地调查。
14、药品政策
1、药品收入比例：
二甲≤40%，二乙（丙）≤45%；
2、药品实行集中招标政策；
3、无不合格药品。
查阅有关资料，实地抽查。
贵州省二级综合性医院评审标准三类指标
评
审
要
点
扣分理由
（一）依法执业
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验
1、医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；
2医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。
医院内设科室名称规范；
**医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
**不得超范围开展诊疗活动。
1、抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；
2、查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；
3、未注册人员和执业助理医师单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制
5
1、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；
2、医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行；
1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗位职责，不符合本院实际扣1分；
2、抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分。
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范
医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。
1、医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面，扣2分；
2、抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分。
（二）组织机构和管理
1、医院管理组织机构设置体现合理、高效，满足医院管理工作需要
2
有承担行政、后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、审计、监察纠风、信息、总务设备等职能管理部门，并起到应有作用。
查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，
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