全国通赔通付实施细则Word格式.docx
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(二)地域范围
全国范围内任一中国人寿分支机构客户服务中心,包括省
辖内和省辖外。
三、作业模式
采用“异地受理、属地处理”模式。
分以下两种情况:
(一)一对一模式
是指客户在某省(以下称A省)申请理赔,其保单在另一
省(以下称B省)承保。
A省任一客户服务中心接受B省承保
客户的理赔申请,在平台进行报、接案受理并扫描资料,在系
统内根据客户提交的保单信息,按保单机构所属省份,将案件
信息及影像件推送至B省平台,由B省具有相应权限的人员进
行后续的处理和审批操作。
(二)一对多模式
是指客户在A省申请理赔,其保单在多个省份(以下称B、
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C省)承保。
A省任一客户服务中心对客户在B、C省承保的保
单同时进行报案受理和一次性接案受理,将立案信息分别推送
至B、C省的省级公司进行后续处理。
同时在B、C省的处理和审批环节均增加批注,使互相知晓彼此保单的基本信息和理赔
处理信息。
四、作业流程
全国理赔通流程图
报案受理
接案受理
处理
审批
结案
归档
开始
提交实物资料
自动审批
料
案
资
报
案件归档
A
交
道
实物/影像件
平台处理
提
渠提交影像资料
柜面/95519报案
份
柜面/95519报案
多
(CBPS8/SLBPS
)
通过
Y
省
理
审核不通过,返回客户
N
处
各E宝核帐心报系案统处理
受
渠
E宝帐报案
A地保单
(UBPS/NBPS/OBPS)
人工审批
A/B/C省所
接案受理审核
有保单均结
审核通过
案,生成待
归档任务
立案
任务流转判断
B
在
(CBPS8/SLBPS)
B地保单
所
单
各核心系统处理
保
E宝帐报案
C
C地保单
(一)业务流程图
(二)流程说明及操作要点
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1.报案受理
通过“保单查询”获取客户在公司的所有保单,并受理报案申
请。
其他操作同平台现有报案受理及控制规则。
2.接案受理
(1)通过“保单查询”获取客户在公司的所有保单,对选择的保单进行接案受理。
(2)对于客户提交的不同省份承保保单的理赔申请,受理柜面可一次性接案受理。
受理、处理公司均可接收补充资料并进行登记及处理。
(3)对于死亡案件,在接案受理时对本省或非本省客户进行死亡登记;
对于需要修正的保单,在接案受理时对本省或非
本省的保单进行修正。
(4)一次接案涉及多省份保单的理赔案件,按保单承保省份进行任务流转,分别由保单承保省份的省级公司对本省案件进行后续处理或调度。
案件流转到对应省份后,系统流转记录
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显示的接案受理机构默认为保单承保省的机构,接案受理人员
默认为保单承保省指定的人员(所有辖外受理的案件进入本省
系统时,程序会用这个指定人员的工号替换外省实际受理人员
的工号,以保证后续环节的正常流转)。
接案受理人员由省级公
司理赔部经理通过系统前台指定,具体操作为:
辅助管理—理
赔通赔通付—本省负责人指定。
(6)接案受理提交后,如案件有调查、伤残观察任务或未扫描影像件,接案受理省可以继续进行本省案件的处理,但异地省份必须在没有在途调查、无未解挂伤残观察任务及影像件已扫描的情况下,才能从任务池提取待处理任务。
(7)其他操作同平台现有接案受理及控制规则。
3.处理
(1)承保公司进行案件处理时,须注意:
①对属于平台权限(CBPS8/SLBPS)的案件,直接在平台
上处理。
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②对属于各核心系统权限(UBPS/NBPS/OBPS)的案件,
分别在各核心系统处理。
(2)受理案件既有本省保单又有外省保单时,可同时接案受理,本省处理时,可从任务池提取及处理本省任务。
涉及多
公司费用补偿型险种的案件,由各承保公司按照“先生效的保单
先处理”的顺序处理,其他类型赔案各自同步处理。
先处理的公
司在审核通过后,将结案信息告知后处理机构(OA、电话),
由其据此进行后续操作。
如果无需按批注提示处理,系统不强
行控制,由操作人员根据相关实务规定及实际情况具体处理。
(3)处理人员只能处理本省承保的保单,其他省份承保的保单由对应省份的处理人员处理。
(4)系统显示的接案受理环节录入的批注信息仅供处理人员参考。
(5)调查案件处理:
①由需要调查的公司发调,若均需调查,由“赔付额大的公
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司进行发调,”待调查结果返回,其他公司再据此进行案件后续
处理。
②发调和调查结论查看:
接案受理环节可对平台流水号下
所有保单进行发调,调查结论返回后,非接案受理公司也可查
看。
非接案受理公司只能对平台流水号下本省处理和审批的案
件进行发调,调查结果返回后,接案受理公司和案件涉及省均
可查看。
③涉及多省保单的案件,如在接案受理环节进行发调,接
案受理提交后,受理公司可继续进行本省案件的处理,其他省
份必须等调查结果返回后,才能从任务池进行任务的提取及处
理。
保单属于同一个省级分公司的,按原有规则进行发调,通
过现有调查系统实现跨省异地调查。
4.审批
审批操作同平台现有规则。
5.结案
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审批通过后,CBPS8、SLBPS、UBPS自动结案,NBPS、
OBPS由理赔人员手工进行结案操作。
6.归档
(1)同一平台流水号下所有案件的纸质资料统一由受理机
构归档管理。
归档操作同平台现有规则。
(2)平台流水号下所有案件结案后才生成归档任务,归档机构号为接案受理提交时确定的归档机构。
涉及多省份保单的案件,即使在后续环节修改了归档机构,也以接案受理提交时确定的归档机构为准生成案件归档任务。
(三)相关规则
1.批注信息
(1)接案受理环节系统自动生成批注,默认批注内容仅作参考,未按批注处理,系统不强行控制。
(2)批注内容允许修改、添加。
接案受理提交之前,务必
添加填写如下内容:
保单承保省份、险种名称(代码)、每张保
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单的生效日期,以及受理公司立案人员和指定联系人的姓名、
电话,供其他省处理时使用。
接案受理提交之后,各省可对本
省处理的案件进行批注,但只能查看本省添加的批注信息,不
能查看其它省份批注的信息。
处理公司需完善的批注内容包括:
所属机构、基本保额、理赔处理进度及其他需要说明的内容。
(3)其他的批注规则同现有系统功能。
2.通知提醒
(1)补充资料、理赔核定通知书2、伤残观察等通知由承保公司发起,由受理公司统一向客户发出(受理公司和处理公
司均可发放)。
(2)受理公司和处理公司均可查询、补发和打印通知;
因
发放通知而挂起的任务,受理公司和处理公司均可解挂。
其他
通知规则同现有平台规则。
(3)补充资料和伤残观察通知,如有在途任务则不允许再发。
涉及多省保单案件,其中一个省份已发送这两类通知但尚
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无结果返回的,不允许其他省再次发放。
(4)涉及多省保单案件,理赔延滞息由各省分别计算,不计入其它省补充资料的时间。
(5)因发送通知或调