模板工程安全验收表文档格式.docx

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安徽徽杰建设工程有限公司编印

序号

验收项目

验收要求

验收结果

自验

项目部验

公司验

1

管

理

施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。

支撑系统必须有设计计算书。

2

专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。

3

支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。

4

材

料

要

求

钢模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准《碳素结构刚》（GB/T700）中的Q235—A的规定。

钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。

5

木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工质量验收规范》（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；

且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。

板材应符合现行国家标准的规定。

6

支撑系统

支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。

7

上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。

8

构

造

立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。

底部应有垫板，且不得用砖垫高。

9

扣件钢管式模板支架的立杆应符合：

（1）必须设纵、横向扫地杆。

纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。

（2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。

（3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上，且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300mm。

（4）当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在粱模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。

10

扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合：

（1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。

（2）高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；

11

模

板

安

装

支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。

12

支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。

13

五级以上大风，应停止模板的吊运作业。

验收内容

自验

14

施工荷载

模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且不得集中堆放。

15

模板存放

各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。

16

大模板存放应有防倾倒措施。

17

拆

除

模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除。

18

拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。

19

不得留用未拆除的悬空模板。

20

后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。

21

运输道路

在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。

22

泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上。

23

作

业

坏

境

模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。

24

垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。

25

装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带。

补

充

内

容

模板工程验收结论

搭设自验结论

签字年月日

使用单位（项目部）

复验结论

签字（章）年月日

公司技术部门复验结论

签字（章）年月日

公司安全部门验收结论

建设单位验收结论

签字（章）年月日

签字年月日