呼吸科标准护理计划汇总doc.docx

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呼吸科标准护理计划汇总doc

呼吸科标准护理计划

呼吸科常用的护理诊断

1、体温过高

2、清理呼吸道无效

3、气道交换受损

4、低效性呼吸形态

5、有感染的危险

6、营养失调：

低于机体需要量

7、语言沟通障碍

8、活动无耐力

9、体液不足

10、有窒息的危险

11、不能维持自主呼吸

12、有皮肤完整性受损的危险

13、口腔粘膜改变

14、有受伤的危险

15、疼痛

16、预感性悲哀

17、潜在并发症：

肺部感染

18、潜在并发症：

电解质失调

19、潜在并发症：

化疗反应

20、潜在并发症：

气压伤

21、潜在并发症：

负氮平衡

22、便秘

23、睡眠型态

24、有误吸的危险

25、吞咽困难

26、只是缺乏

27、焦虑

28、恐惧

29、心输出量减少

标准护理计划

1.体温过高

【相关因素】

感染

【预期目标】

1.病人能说出体温过高的早期表现。

2.病人体温降到正常范围。

【措施】

1.卧床休息，限制活动量。

2.每4h测量体温，脉搏和呼吸。

3.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。

4.鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料。

5.给予清淡易消化的高热量，高蛋白流质或半流质。

6.出汗后要及时更换衣服，注意保暖。

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7.协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂护唇油。

8.体温超过38.5℃给予物理降温。

9.物理降温后半小时测量体温并记录在体温单上。

10.指导病人及家属识别并报告体温异常的早期表现和体征。

2.清理呼吸道无效

【相关因素】

1.痰液过多

2.痰液粘稠

3.咳嗽无力

4.支气管痉挛

5.呼吸衰竭需要插管

6.气管插管的刺激

【预期目标】

1.病人咳嗽、咳痰后呼吸平稳，呼吸音清。

2.病人主诉痰液减少。

3.病人能有效地咳出痰液。

4.病人能保持呼吸道通畅。

5.病人能复述有利于排痰的因素。

【措施】

1.保持室内温度18-20℃，湿度50%-70%.

2.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。

3.鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。

4.遵医嘱给予雾化吸入。

5.翻身，叩背。

6.插管前，给不能咳出痰液的病人经鼻吸痰。

7.插管后及时吸痰，吸痰时注意无菌操作。

8.准确记录出入量。

9.向病人讲解排痰的意义，指导他有效地排痰的方法：

⑴尽量坐直，缓慢地深呼吸。

⑵屏住呼吸3-5秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。

⑶做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出，做两次短而用力地咳嗽。

⑷做完咳嗽运动后休息几分钟，再做下一次咳嗽训练。

3.气体交换受损

【相关因素】

1.肺部感染

2.气体弥散障碍

3.气体交换面积减少

4.气道内粘液的堆积

5.供氧改变

【预期目标】

病人维持理想的气体交换，表现为动脉血气分析值正常。

【措施】

1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。

2.遵医嘱低流量吸氧1-2L分，随时观察鼻导管是否通畅。

3.给予舒适的体位，如半坐位。

4.协助变换体位和叩背。

5.指导病人有效地呼吸技巧:

⑴横隔式呼吸：

a.护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人呼气。

b.吸气时病人应放松肩部，通过鼻吸气，将其腹部向外突出，顶着护士的手，屏气1-2s。

c.呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼气。

d.以上方法反复练习后，让病人学会自己操作，坚持每日练习数次。

⑵缩唇呼吸：

病人用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气4-6s，尽量将气呼出。

6.鼓励病人下床活动，增加肺活量。

7.鼓励病人积极吸痰，保持呼吸道通畅。

8.遵医嘱应用抗生素。

4.低效性呼吸型态

【相关因素】

1.感染

2.缺氧

3.疼痛

4.气管支气管阻塞

5.焦虑

【预期目标】

1.病人能维持正常的呼吸型态，表现为呼吸平稳。

2.病人能维持最佳的呼吸型态，表现为呼吸困难减轻。

【护理措施】

1.给予舒适的卧位，有利于呼吸。

2.保持供氧通畅。

3.遵医嘱给予抗生素。

4.鼓励病人有效地咳嗽，必要时吸痰。

5.指导病人采用横膈式呼吸。

6.指导病人交替使用减轻疼痛的方法。

7.呼吸困难或疼痛时陪伴病人，使其得到安全感，以减轻病人的焦虑。

8.必要时遵医嘱给予止痛药物。

9.指导病人放松技术，如缓慢地深呼吸，肌肉逐渐放松。

5.有感染的危险

【危险因素】

1.白细胞减少，免疫受到抑制。

2.营养不良。

3.插管。

4.介入性治疗。

5.慢性疾病。

【预期目标】

1.病人住院期间不发生感染。

2.病人能够描述可能会增加感染的危险因素。

【护理措施】

1.保持室内空气新鲜，必要时给予室内空气消毒。

2.必要时实行保护性隔离。

3.遵医嘱给予抗生素，并观察药物疗效和副作用。

4.给病人进食高热量，高蛋白，高维生素，易消化饮食。

5.鼓励病人咳嗽和深呼吸。

6.进行各项操作时，严格执行无菌技术。

7.教育病人养成良好的卫生习惯，做到自我保护。

8.指导病人及家属有关保护性隔离的知识和技术。

6.营养失调：

低于机体需要量

【相关因素】

1.不能获得充足的食物

2.疾病或治疗引起的代谢需要量增加

3.感染

4.吞咽困难

【预期目标】

1.病人体重不低于标准体重的10%（15%）。

2.病人体重增加kg。

【护理措施】

1.与营养师和病人共同商定病人的食谱。

2.必要时帮助病人进餐。

3.鼓励病人家属从家里给病人喜欢吃的食物。

4.必要时给予鼻饲饮食或胃肠外营养。

5.协助病人口腔护理，增进食欲。

6.每周测量体重。

7.言沟通障碍

【相关因素】

1.气管插管、气管切开。

2.呼吸困难导致说话困难。

【预期目标】

1.病人能有效地和工作人员进行沟通。

2.病人能改变后的沟通方式表达自己的需要。

【护理措施】

1.注意观察病人非语言的沟通信息。

2.利用唇形获得病人要表达的信息。

3.安排熟悉病人情况，能与病人有效沟通的护士进行连续性的护理。

4.利用手势语进行沟通。

5.提供病人字词卡片，笔和纸。

6.同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松的环境。

7.尽量提问一些简单的句子，可以让病人用“是”，“否”或点头，摇头回答。

8.活动无耐力

【相关因素】

1.全身虚弱

2.长期卧床

3.强制性活动受限

4.氧供需失衡

【预期目标】

1.病人活动量增加时无喘憋现象。

2.人主诉活动时，疲劳或虚弱减轻或消失。

【护理措施】

1.保证充足的睡眠。

2.病人共同制定活动计划，可在床上活动四肢，然后逐渐下床，循序渐进。

3.移开障碍物，保证病人的安全。

4.病人活动和外出检查时，应有护士陪伴。

5.鼓励病人在床上做主动或被动的肢体活动。

6.活动后休息，必要时吸氧。

7.和病人、照顾着一起制定活动目标和计划，增加病人的积极性和自信。

9.体液不足

【相关因素】

1.呼吸急促或大量出汗使体液丢失过多。

2.液体摄入量减少。

【预期目标】

病人不出现脱水征，尿量>30ml∕h。

【护理措施】

1.鼓励病人多饮水。

2.口腔护理，3∕日，促进饮水欲望。

3.及时提供便器，告诉病人不要因为怕尿频而减少饮水量。

4.遵医嘱给予静脉补液。

5.准确记录出入量，维持出入量平衡。

10.有窒息的危险

【危险因素】

咯血

【预期目标】

病人不发生窒息

【护理措施】

1.少量咯血病人卧床休息，大咯血病人绝对卧床休息，取侧卧位或平卧位头偏向一侧。

2.准备好抢救物品，如吸引器，氧气，气管插管，止血药及备血等。

3.如发现病人咯血征象：

胸闷，气急，紫绀，面色苍白，冷汗，突然坐起等，及时报告医生。

同时让病人侧卧，头低足高，轻拍背部，协助将血咯出。

4.无效时用鼻导管吸出，必要时气管插管。

5.发生大咯血时，护士应镇静，安慰病人，减少紧张。

11.不能维持自主呼吸

【相关因素】

1.代谢性因素

2.呼吸肌疲乏

【预期目标】

病人呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，动脉血气值正常。

【护理措施】

1.观察呼吸状态的改变：

包括频率，节律，深度的改变。

2.观察呼吸困难的程度，有无三凹征。

3.遵医嘱吸氧，并观察吸氧疗效。

4.协助病人保持舒适的体位，身体尽量坐直。

5.保持气道通畅，防止舍后坠。

6.有计划安排治疗和操作，保证病人充足睡眠。

7.准备好气管插管，吸引器，呼吸器，呼吸兴奋剂和强心剂等。

12.有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】

1.年龄过大，不能活动

2.长期卧床

3.营养不良，消瘦

【预期目标】

病人皮肤保持完整，不发生褥疮。

【护理措施】

1.给卧床病人制定一个翻身时间表，2小时一次。

2.病情允许鼓励下床活动。

3.制定预防皮肤受损的常规措施。

⑴2小时翻身一次。

⑵避免拖，拉，拽等动作。

⑶骨突出部，如骶尾，外踝垫海绵圈。

⑷保持床单位干燥，平整，无渣屑。

⑸局部促进血液循环：

温水擦浴每日一次，受压部位用50%红花酒精按摩。

4.每次更换体位时注意观察骨突出部位。

5.保持肢体功能体位。

6.鼓励病人多摄入充足的营养物质和水分。

7.发生皮肤破损应积极采取措施，预防破损面积扩大，并加快愈合。

8.教育病人及家属预防褥疮的有效方法。

13.有皮肤完整性受损的危险：

与长期气管插管有关

【预期目标】

病人气管插管周围皮肤保持完整。

【护理措施】

1.固定插管的胶布及时更换：

⑴经鼻插管：

皮肤出现发红等刺激症状及时处理。

⑵经口插管：

每日或隔日将插管从一侧换至另一侧。

2.口腔护理每日4次。

3.保持呼吸道通畅，及时排痰。

4.每次翻身时，保护好气管插管，避免过度牵拉和扭曲。

14.口腔粘膜改变

【护理措施】

1.禁食

2.机械性损伤：

如气管插管，胃管

【预期目标】

1.病人能保持基本的口腔卫生。

2.病人口腔粘膜完整。

【护理措施】

1.根据病情做口腔护理（3∕日或随时），保证最佳的口腔卫生状况。

2.根据病情选择合适的漱口液。

3.口腔粘膜有破损时：

⑴遵医嘱给予表面止痛药。

⑵指导病人口腔麻药在饭前15-20分钟用药漱口，或饭后立即涂在损伤处。

⑶指导病人等药物溶解一会后再吃饭。

4.对口腔感染病人：

⑴遵医嘱局部用抗生素和∕或抗真菌药。

⑵停止使用牙刷，用棉球擦洗或漱口。

5.进食要微温或凉，减少对粘膜刺激。

6.进食少量多餐，饮水使用吸管。

7.教育病人保持口腔清洁的重要性。

15.有受伤的危险

【危险因素】

1.意识障碍

2.头晕∕晕厥

3.疲乏∕无力

【预期目标】

病人不发生损伤

【护理措施】

1.有头晕或晕厥症状时，嘱病人卧床休息。

2.保持病室安静，动作轻柔，减少对病人不良刺激。

3.病人下床活动时，有人搀扶。

4.病人外出检查时，有人陪伴。

5.经常使用的物品放在容易拿取的地方。

6.保持环境中无障碍物，地面防滑。

7.安排病人房间离护士站近的地方。

8.加床档，防止坠床。

9.躁动病人进行保护性约束。

16.疼痛

【相关因素】

1.癌细胞浸润胸膜

2.胸膜摩擦所致

【预期目标】

1.病人主诉疼痛减轻∕维持在最低限度。

2.病人掌握减少诱发疼痛的因素。

【护理措施】

1.与病人共同寻找疼痛的最低限度。

⑴给予舒适的体位，如平卧，健侧卧位。

⑵避免剧烈咳嗽。

⑶有意识地控制呼吸。

2.鼓励病人保持最适宜的活动