全科医学病例PPT文档格式.ppt

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问题1从该患者病史分析，主要症状是什么?

考虑：

中枢性尿崩症：

主要由于血管升压素（抗利尿激素）缺乏而引起多尿、口渴及多饮。

肾性尿崩症：

为肾小管对抗利尿激素反应缺陷或产生抵抗，亦表现为多尿、口渴及多饮。

糖尿病：

尿糖增多导致渗透性利尿，产生多尿、口渴、多饮，典型者有多食、消瘦及乏力。

精神性多饮：

多发生于高级神经功能紊乱，表现为大量饮水，继有多尿。

原发性醛固酮增多症：

长期缺钾损伤肾小管，使肾小管对尿的浓缩功能减弱，出现多尿及多饮。

甲亢：

大量出汗导致口渴及多饮，但一般无多尿，典型者伴多食、消瘦及无力。

泌尿系感染：

患者往往有尿频，但尿量增加不明显，同时伴有尿急、尿痛及血尿等，长期患病当损伤肾小管功能时，可有尿量增多及多饮。

问题2鉴于上述思维，应侧重哪些体格检查及辅助检查?

体格检查：

T36.2，P89次分，R20次分，BP15098mmHg，身高1.7m，体重80kg，计算体重指数（BMI）为27.7。

甲状腺不大，无血管音。

双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。

辅助检查辅助检查：

尿常规：

糖糖（），酮体、，酮体、蛋白及隐血均阴性，尿比重蛋白及隐血均阴性，尿比重1.0251.025。

尿沉。

尿沉渣镜检渣镜检WBC2WBC233个个HPHP。

FBS6.9mmolFBS6.9mmolLL。

FT3FT3、FT4FT4、TSHTSH均正常。

电解质正常均正常。

电解质正常问题3根据以上病情，应初步诊断为何种疾病?

在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?

u根据口渴、多饮、多尿4个月，乏力、体重下降1个月的病史，有糖尿病家族史；

尿糖（），FBS6.9mmolL；

应首先考虑为不典型糖尿病。

u尿比重1.025，可排除尿崩症。

u该患者无精神创伤或精神疾病史，尿糖（），血糖升高，故不考虑精神性多饮。

u近1个月虽明显无力，但非发作性瘫痪，无手足搐搦史，血钾正常，可基本排除原发性醛固酮增多症。

问题3根据以上病情，应初步诊断为何种疾病?

u无突眼，无甲状腺肿大及血管鸣，心率不快，FT3、FT4、TSH均正常，可除外甲亢。

u本患者虽尿频，但无尿急、尿痛，尿常规及尿沉渣镜检除尿糖升高外，其他各项均正常，亦可排除泌尿系感染。

u综上所述，该患者应初步考虑有糖尿病。

此外，BMI27.7，符合肥胖症。

血压15098mmHg，无引起血压升高疾病，可诊断原发性高血压。

由于该病例不典型，为防止误诊，逐一排除了与主要症状相关性较大的疾病，最后落实在一种可能性最大的疾病上，即糖尿病作为初步诊断。

故本例采用了菱形诊断法。

问题4为进一步明确诊断，还应做哪些辅助检查?

应做OGTT进一步确诊糖尿病，进行胰岛素释放曲线及ICA、IAA、GAD检查，以协助分型及判定胰岛功能。

测量腰、臀围，计算腰臀比例（WH）区别肥胖类型，肥胖、特别在伴有血糖升高者检测血脂及血尿酸，看脂类及嘌呤代谢有否异常。

OGTT：

血糖07.0mmolL、3013.2mmolL、6013.6mmolL、12012.1mmolL、18010.8mmolL，可以确诊糖尿病。

OGIRT：

胰岛素038.0mIUL、3050.2mIUL、6080.5mIUL、120100.3mIUL、18070.5mIUL，ICA、IAA及GAD均阴性。

结合患者发病年龄较大、肥胖，病情发展缓慢，症状不典型及有糖尿病家族史，胰岛素为高分泌且高峰后延型，几种相关自身抗体均阴性，临床上属2型糖尿病。

n测腰围（W）92cm，臀围（H）95cm，WH为0.97，男性肥胖者，WH0.95，为中心型肥胖。

n血TG3.81mmolL，TCh7.80mmolL，HDL-C1.21mmolL，血清尿酸320.1mmolL，存在高脂血症。

问题52型糖尿病发病隐袭，在确诊时常常已发生了一些并发症。

关于糖尿病并发症还应选择哪些辅助检查?

u关于大血管并发症，可查脑动脉彩色超声、心电图或动态心电图、下肢动脉彩色超声等。

u微血管病变方面应查眼底镜检或眼底荧光造影，尿白蛋白排泄率，肌电图等。

u可照胸部正侧位片及肝胆超声，以排除常见部位感染及脂肪肝。

问题6若该患者已收入院，根据目前已明确的病情，如何下长期医嘱?

u糖尿病的现代治疗有糖尿病教育、饮食疗法、运动疗法、药物治疗、监测。

u除降糖治疗外，还应注意减肥、降脂、降压、降糖、抗过氧化清除自由基等。

u本患者可参考下述长期医嘱：

三级护理。

糖尿病饮食（饮食处方）。

运动疗法（运动处方）。

四段尿糖监测。

早餐前和后、午餐后、晚餐后四次血糖监测。

二甲双胍0.5g，一日3次口服。

福辛普利10mg，一日1次口服。

舒降之20mg，每晚1次口服。

阿司匹林50mg，一日1次口服。

多维元素片（金施尔康）1片，一日1次口服。

问题7作为社区医生，你还想知道该患者的什么信息?

u家庭、生活情况u饮食状况u工作情况u个人爱好u不良嗜好u医疗费用u补充询问病史（既往史、过敏史、个人史、婚姻史、生育史、家族史等）家庭情况：

结婚33年，育有一子一女。

妻子56岁，平时夫妻关系尚可。

最近一个月，忙于办理儿子的婚事，由于意见不统一而出现矛盾。

妻子进入更年期后，脾气不好。

与子女的关系融洽妻子每月退休金1000多元，本人上班，每月工资2000多元子女在同一城市居住，夫妻俩住面积80多平方米的套房饮食情况：

喜欢吃肥肉。

每日三餐，每日主食350400g，吃蔬菜较少。

菜里放食盐、油较多。

偶尔饮酒。

工作情况：

办公室工作，工作量不大。

退休返聘。

因担心随时被叫回家，工作较谨慎，思想压力较多。

坐公交车上班。

个人爱好：

喜欢静坐看书报、看电视。

喜欢的体育项目是：

羽毛球、步行。

不良嗜好：

抽烟，每日1包，已抽烟30多年。

饮食较咸。

喜欢静坐，较少运动。

医疗费用：

社保报销80，自费20。

补充询问病史：

否认高血压、冠心病及其他慢性疾病病史，否认传染病病史。

无药物或食物过敏史。

出生于本地，中专文化。

结婚33年，育有一子一女，子女身体健康。

其父母无糖尿病、高血压病史询问有无深大呼吸、有无恶性呕吐、有无意识障碍、有无心慌等。

问题8根据你目前了解的患者状况，如何开展社区工作?

u建立健康档案。

u制定个体化治疗目标。

u健康教育u心理指导u有规律进行体育锻炼u适当控制饮食u家庭自我血糖或尿糖监测u药物干预治疗u应对低血糖反应u识别急、慢性并发症u关于复诊或到上级医院检查u随访健康档案健康档案健康档案症状：

在相应症状后的方框内打“”，没有打“”，如有其他症状，请填在“其他”一栏。

体征：

填写血压、身高、体重的数值，计算BMI的数值，如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

实验室检查：

实验室检查（包括在社区中心外做的）结果在相应栏内填写。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“-”，阳性填“+”。

如果血常规、尿常规中的其他结果阳性，请填入其它一栏中。

心电图填写诊断结果。

表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其他”一栏。

并存的临床情况：

在相应疾病后的方框内打“”，没有打“”，如有其他别的疾病，请填在“其他”一栏。

健康档案填表说明生活方式情况：

是否吸烟、饮酒是指近一个月内的情况。

饮食习惯填写“合理、基本合理、不合理”，“合理”指热量摄入合适，各种营养素搭配合理。

“不合理”指热量和各种营养素都不合理。

“基本合理”介于二者之间。

遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

填写内容有“完全按照医生建议，大部分按照医生建议，小部分按照医壁建议，拒绝按照医生建议”。

用药情况：

药物名称要写目前正在服用药物的名称，用法写医生的医嘱用法。

管理效果：

不良生活方式改善情况是指患者目前不良生活方式的类型和状态。

下次年检目标：

不良生活方式改善目标是指针对患者目前不良生活方式的改善目标。

健康档案填表说明对象：

一般人群、糖尿病高危人群、糖尿病患者。

内容：

糖尿病的发生、发展及危害；

三级预防；

急、慢性并发症的防治；

自我监测；

饮食、运动、药物治疗的原则和方法。

方法：

群体教育法、个体教育法。

u快速血糖仪的正确使用健康教育运用心理学方法，了解糖尿病人心理需要，观察心理变化，收集心理信息，及时解决心理问题，改变病人的心理状态和行为，解除病人对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁的情绪，调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心。

心理指导心理障碍情况：

精神抑郁；

脆弱、易激动；

孤独；

不安全感；

沮丧。

心理治疗方法：

宣传教育、解释开导、建立良好的医患关系、关爱儿童和青少年。

心理指导自我心理治疗：

1.明确糖尿病可控制2.精神放松3.不要存在错误观念4.建立新的生活规律5.加强体育锻炼和自我管理6.保持情绪稳定7.克服麻痹思想8.多彩生活9.不听信偏方10.正确看待保健食品11.“麻烦”是病情的需要心理指导概念：

通过运动锻炼对糖尿病能起到治疗作用，一般是指长期、适量、持续性的中强度运动，每日或每周数日定时进行的长期的体育锻炼。

运动治疗益处：

1.降低血糖2.降低血脂3.降低血压4.增强机体对胰岛素的敏感性5.改善心、肺功能6.减轻体重7.增强体能改善精神状态8.有利于防治糖尿病并发症运动治疗运动项目：

1.能达到治疗目标2.有实施的可行性运动治疗运动时机：

早餐或晚餐后6090分钟n有氧锻炼也叫有氧代谢运动，是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。

也就是在运动过程中，人体吸入的氧气与需求相等，达到生理上的平衡状态。

它的特点是强度较低，有节奏，持续时间较长。

n有氧运动的几项指标：

A.在有氧环境下进行的；

B.没有达到上气不接下气的程度；

C.持续每周35次；

D.每次20分钟以上；

E.强度在最大心率220年龄）的6080之间的运动。

运动治疗有氧运动概念运动处方：

1.原则：

安全、个体化、可操作2.依据：

个人状况调查（性别、年龄、爱好项目、身体素质）、糖尿病检查（血糖、血脂、尿酮、尿微量白蛋白、眼底等）、循环系统检查（血压、心率、ECG、胸片、足背动脉等）、运动负荷试验3.内容：

运动项目、运动时间、运动频率、运动方式、运动强度、运动量（身高105）6450kcal（1卡4.19焦耳）运动治疗运动治疗锻炼目的锻炼