全科医学病例PPT文档格式.ppt
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问题1从该患者病史分析,主要症状是什么?
考虑:
中枢性尿崩症:
主要由于血管升压素(抗利尿激素)缺乏而引起多尿、口渴及多饮。
肾性尿崩症:
为肾小管对抗利尿激素反应缺陷或产生抵抗,亦表现为多尿、口渴及多饮。
糖尿病:
尿糖增多导致渗透性利尿,产生多尿、口渴、多饮,典型者有多食、消瘦及乏力。
精神性多饮:
多发生于高级神经功能紊乱,表现为大量饮水,继有多尿。
原发性醛固酮增多症:
长期缺钾损伤肾小管,使肾小管对尿的浓缩功能减弱,出现多尿及多饮。
甲亢:
大量出汗导致口渴及多饮,但一般无多尿,典型者伴多食、消瘦及无力。
泌尿系感染:
患者往往有尿频,但尿量增加不明显,同时伴有尿急、尿痛及血尿等,长期患病当损伤肾小管功能时,可有尿量增多及多饮。
问题2鉴于上述思维,应侧重哪些体格检查及辅助检查?
体格检查:
T36.2,P89次分,R20次分,BP15098mmHg,身高1.7m,体重80kg,计算体重指数(BMI)为27.7。
甲状腺不大,无血管音。
双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。
辅助检查辅助检查:
尿常规:
糖糖(),酮体、,酮体、蛋白及隐血均阴性,尿比重蛋白及隐血均阴性,尿比重1.0251.025。
尿沉。
尿沉渣镜检渣镜检WBC2WBC233个个HPHP。
FBS6.9mmolFBS6.9mmolLL。
FT3FT3、FT4FT4、TSHTSH均正常。
电解质正常均正常。
电解质正常问题3根据以上病情,应初步诊断为何种疾病?
在诊断过程中,采用何种思维方法比较好?
u根据口渴、多饮、多尿4个月,乏力、体重下降1个月的病史,有糖尿病家族史;
尿糖(),FBS6.9mmolL;
应首先考虑为不典型糖尿病。
u尿比重1.025,可排除尿崩症。
u该患者无精神创伤或精神疾病史,尿糖(),血糖升高,故不考虑精神性多饮。
u近1个月虽明显无力,但非发作性瘫痪,无手足搐搦史,血钾正常,可基本排除原发性醛固酮增多症。
问题3根据以上病情,应初步诊断为何种疾病?
u无突眼,无甲状腺肿大及血管鸣,心率不快,FT3、FT4、TSH均正常,可除外甲亢。
u本患者虽尿频,但无尿急、尿痛,尿常规及尿沉渣镜检除尿糖升高外,其他各项均正常,亦可排除泌尿系感染。
u综上所述,该患者应初步考虑有糖尿病。
此外,BMI27.7,符合肥胖症。
血压15098mmHg,无引起血压升高疾病,可诊断原发性高血压。
由于该病例不典型,为防止误诊,逐一排除了与主要症状相关性较大的疾病,最后落实在一种可能性最大的疾病上,即糖尿病作为初步诊断。
故本例采用了菱形诊断法。
问题4为进一步明确诊断,还应做哪些辅助检查?
应做OGTT进一步确诊糖尿病,进行胰岛素释放曲线及ICA、IAA、GAD检查,以协助分型及判定胰岛功能。
测量腰、臀围,计算腰臀比例(WH)区别肥胖类型,肥胖、特别在伴有血糖升高者检测血脂及血尿酸,看脂类及嘌呤代谢有否异常。
OGTT:
血糖07.0mmolL、3013.2mmolL、6013.6mmolL、12012.1mmolL、18010.8mmolL,可以确诊糖尿病。
OGIRT:
胰岛素038.0mIUL、3050.2mIUL、6080.5mIUL、120100.3mIUL、18070.5mIUL,ICA、IAA及GAD均阴性。
结合患者发病年龄较大、肥胖,病情发展缓慢,症状不典型及有糖尿病家族史,胰岛素为高分泌且高峰后延型,几种相关自身抗体均阴性,临床上属2型糖尿病。
n测腰围(W)92cm,臀围(H)95cm,WH为0.97,男性肥胖者,WH0.95,为中心型肥胖。
n血TG3.81mmolL,TCh7.80mmolL,HDL-C1.21mmolL,血清尿酸320.1mmolL,存在高脂血症。
问题52型糖尿病发病隐袭,在确诊时常常已发生了一些并发症。
关于糖尿病并发症还应选择哪些辅助检查?
u关于大血管并发症,可查脑动脉彩色超声、心电图或动态心电图、下肢动脉彩色超声等。
u微血管病变方面应查眼底镜检或眼底荧光造影,尿白蛋白排泄率,肌电图等。
u可照胸部正侧位片及肝胆超声,以排除常见部位感染及脂肪肝。
问题6若该患者已收入院,根据目前已明确的病情,如何下长期医嘱?
u糖尿病的现代治疗有糖尿病教育、饮食疗法、运动疗法、药物治疗、监测。
u除降糖治疗外,还应注意减肥、降脂、降压、降糖、抗过氧化清除自由基等。
u本患者可参考下述长期医嘱:
三级护理。
糖尿病饮食(饮食处方)。
运动疗法(运动处方)。
四段尿糖监测。
早餐前和后、午餐后、晚餐后四次血糖监测。
二甲双胍0.5g,一日3次口服。
福辛普利10mg,一日1次口服。
舒降之20mg,每晚1次口服。
阿司匹林50mg,一日1次口服。
多维元素片(金施尔康)1片,一日1次口服。
问题7作为社区医生,你还想知道该患者的什么信息?
u家庭、生活情况u饮食状况u工作情况u个人爱好u不良嗜好u医疗费用u补充询问病史(既往史、过敏史、个人史、婚姻史、生育史、家族史等)家庭情况:
结婚33年,育有一子一女。
妻子56岁,平时夫妻关系尚可。
最近一个月,忙于办理儿子的婚事,由于意见不统一而出现矛盾。
妻子进入更年期后,脾气不好。
与子女的关系融洽妻子每月退休金1000多元,本人上班,每月工资2000多元子女在同一城市居住,夫妻俩住面积80多平方米的套房饮食情况:
喜欢吃肥肉。
每日三餐,每日主食350400g,吃蔬菜较少。
菜里放食盐、油较多。
偶尔饮酒。
工作情况:
办公室工作,工作量不大。
退休返聘。
因担心随时被叫回家,工作较谨慎,思想压力较多。
坐公交车上班。
个人爱好:
喜欢静坐看书报、看电视。
喜欢的体育项目是:
羽毛球、步行。
不良嗜好:
抽烟,每日1包,已抽烟30多年。
饮食较咸。
喜欢静坐,较少运动。
医疗费用:
社保报销80,自费20。
补充询问病史:
否认高血压、冠心病及其他慢性疾病病史,否认传染病病史。
无药物或食物过敏史。
出生于本地,中专文化。
结婚33年,育有一子一女,子女身体健康。
其父母无糖尿病、高血压病史询问有无深大呼吸、有无恶性呕吐、有无意识障碍、有无心慌等。
问题8根据你目前了解的患者状况,如何开展社区工作?
u建立健康档案。
u制定个体化治疗目标。
u健康教育u心理指导u有规律进行体育锻炼u适当控制饮食u家庭自我血糖或尿糖监测u药物干预治疗u应对低血糖反应u识别急、慢性并发症u关于复诊或到上级医院检查u随访健康档案健康档案健康档案症状:
在相应症状后的方框内打“”,没有打“”,如有其他症状,请填在“其他”一栏。
体征:
填写血压、身高、体重的数值,计算BMI的数值,如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。
实验室检查:
实验室检查(包括在社区中心外做的)结果在相应栏内填写。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“-”,阳性填“+”。
如果血常规、尿常规中的其他结果阳性,请填入其它一栏中。
心电图填写诊断结果。
表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其他”一栏。
并存的临床情况:
在相应疾病后的方框内打“”,没有打“”,如有其他别的疾病,请填在“其他”一栏。
健康档案填表说明生活方式情况:
是否吸烟、饮酒是指近一个月内的情况。
饮食习惯填写“合理、基本合理、不合理”,“合理”指热量摄入合适,各种营养素搭配合理。
“不合理”指热量和各种营养素都不合理。
“基本合理”介于二者之间。
遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
填写内容有“完全按照医生建议,大部分按照医生建议,小部分按照医壁建议,拒绝按照医生建议”。
用药情况:
药物名称要写目前正在服用药物的名称,用法写医生的医嘱用法。
管理效果:
不良生活方式改善情况是指患者目前不良生活方式的类型和状态。
下次年检目标:
不良生活方式改善目标是指针对患者目前不良生活方式的改善目标。
健康档案填表说明对象:
一般人群、糖尿病高危人群、糖尿病患者。
内容:
糖尿病的发生、发展及危害;
三级预防;
急、慢性并发症的防治;
自我监测;
饮食、运动、药物治疗的原则和方法。
方法:
群体教育法、个体教育法。
u快速血糖仪的正确使用健康教育运用心理学方法,了解糖尿病人心理需要,观察心理变化,收集心理信息,及时解决心理问题,改变病人的心理状态和行为,解除病人对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁的情绪,调动其主观能动性,树立战胜疾病的信心。
心理指导心理障碍情况:
精神抑郁;
脆弱、易激动;
孤独;
不安全感;
沮丧。
心理治疗方法:
宣传教育、解释开导、建立良好的医患关系、关爱儿童和青少年。
心理指导自我心理治疗:
1.明确糖尿病可控制2.精神放松3.不要存在错误观念4.建立新的生活规律5.加强体育锻炼和自我管理6.保持情绪稳定7.克服麻痹思想8.多彩生活9.不听信偏方10.正确看待保健食品11.“麻烦”是病情的需要心理指导概念:
通过运动锻炼对糖尿病能起到治疗作用,一般是指长期、适量、持续性的中强度运动,每日或每周数日定时进行的长期的体育锻炼。
运动治疗益处:
1.降低血糖2.降低血脂3.降低血压4.增强机体对胰岛素的敏感性5.改善心、肺功能6.减轻体重7.增强体能改善精神状态8.有利于防治糖尿病并发症运动治疗运动项目:
1.能达到治疗目标2.有实施的可行性运动治疗运动时机:
早餐或晚餐后6090分钟n有氧锻炼也叫有氧代谢运动,是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。
也就是在运动过程中,人体吸入的氧气与需求相等,达到生理上的平衡状态。
它的特点是强度较低,有节奏,持续时间较长。
n有氧运动的几项指标:
A.在有氧环境下进行的;
B.没有达到上气不接下气的程度;
C.持续每周35次;
D.每次20分钟以上;
E.强度在最大心率220年龄)的6080之间的运动。
运动治疗有氧运动概念运动处方:
1.原则:
安全、个体化、可操作2.依据:
个人状况调查(性别、年龄、爱好项目、身体素质)、糖尿病检查(血糖、血脂、尿酮、尿微量白蛋白、眼底等)、循环系统检查(血压、心率、ECG、胸片、足背动脉等)、运动负荷试验3.内容:
运动项目、运动时间、运动频率、运动方式、运动强度、运动量(身高105)6450kcal(1卡4.19焦耳)运动治疗运动治疗锻炼目的锻炼