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1、问题1 从该患者病史分析，主要症状是什么?考虑：中枢性尿崩症：主要由于血管升压素（抗利尿激素）缺乏而引起多尿、口渴及多饮。肾性尿崩症：为肾小管对抗利尿激素反应缺陷或产生抵抗，亦表现为多尿、口渴及多饮。糖尿病：尿糖增多导致渗透性利尿，产生多尿、口渴、多饮，典型者有多食、消瘦及乏力。精神性多饮：多发生于高级神经功能紊乱，表现为大量饮水，继有多尿。原发性醛固酮增多症：长期缺钾损伤肾小管，使肾小管对尿的浓缩功能减弱，出现多尿及多饮。甲亢：大量出汗导致口渴及多饮，但一般无多尿，典型者伴多食、消瘦及无力。泌尿系感染：患者往往有尿频，但尿量增加不明显，同时伴有尿急、尿痛及血尿等，长期患病当损伤肾小管功能时，

2、可有尿量增多及多饮。问题2 鉴于上述思维，应侧重哪些体格检查及辅助检查?体格检查：T36.2，P89次分，R20次分，BP15098mmHg，身高1.7m，体重80kg，计算体重指数（BMI）为27.7。甲状腺不大，无血管音。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。辅助检查辅助检查：尿常规：糖糖（），酮体、，酮体、蛋白及隐血均阴性，尿比重蛋白及隐血均阴性，尿比重1.0251.025。尿沉。尿沉渣镜检渣镜检WBC2WBC23 3个个HPHP。FBS 6.9mmolFBS 6.9mmolL L。FT3FT3、FT4FT4、TSHTSH均正常。电解质正常均正常。电解质正常问题3 根据以上病情，应初步诊断为何种

3、疾病?在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?u根据口渴、多饮、多尿4个月，乏力、体重下降1个月的病史，有糖尿病家族史；尿糖（），FBS 6.9mmolL；应首先考虑为不典型糖尿病。u尿比重1.025，可排除尿崩症。u该患者无精神创伤或精神疾病史，尿糖（），血糖升高，故不考虑精神性多饮。u近1个月虽明显无力，但非发作性瘫痪，无手足搐搦史，血钾正常，可基本排除原发性醛固酮增多症。问题3 根据以上病情，应初步诊断为何种疾病?u无突眼，无甲状腺肿大及血管鸣，心率不快，FT3、FT4、TSH均正常，可除外甲亢。u本患者虽尿频，但无尿急、尿痛，尿常规及尿沉渣镜检除尿糖升高外，其他各项均正常，亦可排除泌尿系

4、感染。u综上所述，该患者应初步考虑有糖尿病。此外，BMI 27.7，符合肥胖症。血压15098mmHg，无引起血压升高疾病，可诊断原发性高血压。由于该病例不典型，为防止误诊，逐一排除了与主要症状相关性较大的疾病，最后落实在一种可能性最大的疾病上，即糖尿病作为初步诊断。故本例采用了菱形诊断法。问题4 为进一步明确诊断，还应做哪些辅助检查?应做OGTT进一步确诊糖尿病，进行胰岛素释放曲线及ICA、IAA、GAD检查，以协助分型及判定胰岛功能。测量腰、臀围，计算腰臀比例（WH）区别肥胖类型，肥胖、特别在伴有血糖升高者检测血脂及血尿酸，看脂类及嘌呤代谢有否异常。OGTT：血糖0 7.0mmolL、30

5、 13.2mmolL、60 13.6mmolL、120 12.1mmolL、180 10.8mmolL，可以确诊糖尿病。OGIRT：胰岛素0 38.0mIUL、30 50.2mIUL、60 80.5mIUL、120 100.3mIUL、180 70.5mIUL，ICA、IAA及GAD均阴性。结合患者发病年龄较大、肥胖，病情发展缓慢，症状不典型及有糖尿病家族史，胰岛素为高分泌且高峰后延型，几种相关自身抗体均阴性，临床上属2型糖尿病。n测腰围（W）92cm，臀围（H）95cm，WH为0.97，男性肥胖者，WH0.95，为中心型肥胖。n血TG 3.81mmolL，TCh7.80mmolL，HDL-C

6、 1.21mmolL，血清尿酸320.1mmolL，存在高脂血症。问题5 2型糖尿病发病隐袭，在确诊时常常已发生了一些并发症。关于糖尿病并发症还应选择哪些辅助检查?u关于大血管并发症，可查脑动脉彩色超声、心电图或动态心电图、下肢动脉彩色超声等。u微血管病变方面应查眼底镜检或眼底荧光造影，尿白蛋白排泄率，肌电图等。u可照胸部正侧位片及肝胆超声，以排除常见部位感染及脂肪肝。问题6 若该患者已收入院，根据目前已明确的病情，如何下长期医嘱?u糖尿病的现代治疗有糖尿病教育、饮食疗法、运动疗法、药物治疗、监测。u除降糖治疗外，还应注意减肥、降脂、降压、降糖、抗过氧化清除自由基等。u本患者可参考下述长期医嘱

7、：三级护理。糖尿病饮食（饮食处方）。运动疗法（运动处方）。四段尿糖监测。早餐前和后、午餐后、晚餐后四次血糖监测。二甲双胍0.5g，一日3次口服。福辛普利10mg，一日1次口服。舒降之20mg，每晚1次口服。阿司匹林50mg，一日1次口服。多维元素片（金施尔康）1片，一日1次口服。问题7 作为社区医生，你还想知道该患者的什么信息?u家庭、生活情况u饮食状况u工作情况u个人爱好u不良嗜好u医疗费用u补充询问病史（既往史、过敏史、个人史、婚姻史、生育史、家族史等）家庭情况：结婚33年，育有一子一女。妻子56岁，平时夫妻关系尚可。最近一个月，忙于办理儿子的婚事，由于意见不统一而出现矛盾。妻子进入更年期

8、后，脾气不好。与子女的关系融洽妻子每月退休金1000多元，本人上班，每月工资2000多元子女在同一城市居住，夫妻俩住面积80多平方米的套房饮食情况：喜欢吃肥肉。每日三餐，每日主食350400g，吃蔬菜较少。菜里放食盐、油较多。偶尔饮酒。工作情况：办公室工作，工作量不大。退休返聘。因担心随时被叫回家，工作较谨慎，思想压力较多。坐公交车上班。个人爱好：喜欢静坐看书报、看电视。喜欢的体育项目是：羽毛球、步行。不良嗜好：抽烟，每日1包，已抽烟30多年。饮食较咸。喜欢静坐，较少运动。医疗费用：社保报销80，自费20。补充询问病史：否认高血压、冠心病及其他慢性疾病病史，否认传染病病史。无药物或食物过敏史。

9、出生于本地，中专文化。结婚33年，育有一子一女，子女身体健康。其父母无糖尿病、高血压病史询问有无深大呼吸、有无恶性呕吐、有无意识障碍、有无心慌等。问题8 根据你目前了解的患者状况，如何开展社区工作?u建立健康档案。u制定个体化治疗目标。u健康教育u心理指导u有规律进行体育锻炼u适当控制饮食u家庭自我血糖或尿糖监测u药物干预治疗u应对低血糖反应u识别急、慢性并发症u关于复诊或到上级医院检查u随访健康档案 健康档案 健康档案 症状：在相应症状后的方框内打“”，没有打“”，如有其他症状，请填在“其他”一栏。体征：填写血压、身高、体重的数值，计算BMI的数值，如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。实

10、验室检查：实验室检查（包括在社区中心外做的）结果在相应栏内填写。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“-”，阳性填“+”。如果血常规、尿常规中的其他结果阳性，请填入其它一栏中。心电图填写诊断结果。表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其他”一栏。并存的临床情况：在相应疾病后的方框内打“”，没有打“”，如有其他别的疾病，请填在“其他”一栏。健康档案 填表说明生活方式情况：是否吸烟、饮酒是指近一个月内的情况。饮食习惯填写“合理、基本合理、不合理”，“合理”指热量摄入合适，各种营养素搭配合理。“不合理”指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二者之间。遵医行为是指患者是否遵照

11、医生的指导去改善生活方式。填写内容有“完全按照医生建议，大部分按照医生建议，小部分按照医壁建议，拒绝按照医生建议”。用药情况：药物名称要写目前正在服用药物的名称，用法写医生的医嘱用法。管理效果：不良生活方式改善情况是指患者目前不良生活方式的类型和状态。下次年检目标：不良生活方式改善目标是指针对患者目前不良生活方式的改善目标。健康档案 填表说明对象：一般人群、糖尿病高危人群、糖尿病患者。内容：糖尿病的发生、发展及危害；三级预防；急、慢性并发症的防治；自我监测；饮食、运动、药物治疗的原则和方法。方法：群体教育法、个体教育法。u快速血糖仪的正确使用健康教育 运用心理学方法，了解糖尿病人心理需要，观察

12、心理变化，收集心理信息，及时解决心理问题，改变病人的心理状态和行为，解除病人对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁的情绪，调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心。心理指导心理障碍情况：精神抑郁；脆弱、易激动；孤独；不安全感；沮丧。心理治疗方法：宣传教育、解释开导、建立良好的医患关系、关爱儿童和青少年。心理指导自我心理治疗：1.明确糖尿病可控制2.精神放松3.不要存在错误观念4.建立新的生活规律5.加强体育锻炼和自我管理6.保持情绪稳定7.克服麻痹思想8.多彩生活9.不听信偏方10.正确看待保健食品11.“麻烦”是病情的需要心理指导概念：通过运动锻炼对糖尿病能起到治疗作用，一般是指长期、适量、持续性的中强

13、度运动，每日或每周数日定时进行的长期的体育锻炼。运动治疗益处：1.降低血糖2.降低血脂3.降低血压4.增强机体对胰岛素的敏感性5.改善心、肺功能6.减轻体重7.增强体能改善精神状态8.有利于防治糖尿病并发症运动治疗运动项目：1.能达到治疗目标2.有实施的可行性运动治疗运动时机：早餐或晚餐后6090分钟n有氧锻炼也叫有氧代谢运动，是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。也就是在运动过程中，人体吸入的氧气与需求相等，达到生理上的平衡状态。它的特点是强度较低，有节奏，持续时间较长。n有氧运动的几项指标：A.在有氧环境下进行的；B.没有达到上气不接下气的程度；C.持续每周35次；D.每次20分钟以上；E.强度在最大心率220年龄）的6080之间的运动。运动治疗有氧运动概念运动处方：1.原则：安全、个体化、可操作2.依据：个人状况调查（性别、年龄、爱好项目、身体素质）、糖尿病检查（血糖、血脂、尿酮、尿微量白蛋白、眼底等）、循环系统检查（血压、心率、ECG、胸片、足背动脉等）、运动负荷试验3.内容：运动项目、运动时间、运动频率、运动方式、运动强度、运动量（身高105）6450 kcal（1卡4.19焦耳）运动治疗运动治疗锻炼目的锻炼