ERCP在急诊上应用PPT文件格式下载.ppt

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部分患者病理与临床表现不一致注意：

部分患者病理与临床表现不一致病理生理病理生理胆道梗阻胆道梗阻（梗阻性黄疸梗阻性黄疸）继发胆道内细菌感染继发胆道内细菌感染导致胆汁里的细菌或内毒素反流入血引起全身毒血导致胆汁里的细菌或内毒素反流入血引起全身毒血症症临床特点临床特点胆总管梗阻胆总管梗阻右上腹痛右上腹痛+寒颤、高热寒颤、高热+黄疸、黄疸、休克休克肝内胆管梗阻肝内胆管梗阻可无明显右上腹痛及黄疸可无明显右上腹痛及黄疸仅有寒颤仅有寒颤+高热、休克高热、休克发发病病机机理理胆管胆管静脉反流学说静脉反流学说（1962年年Jacobson）正正常常胆胆管管内内压压低低于于1.96KPA（20cmH2O），而而胆胆管管梗梗阻阻病病人人胆胆道道内内压压可可达达7.848.82kpa（8090cmH2O），大大大大超超过过了了胆胆汁汁分分泌泌压压力力2.943.92kpa（3040cmH2O），当当达达到到一一定定程程度度时时导导致致肝肝细细胞胞的的胆胆血血屏屏障障破破坏坏，因因此此，细细菌菌和和毒毒素素，能能通通过过胆胆管管静静脉脉反反流流进进入入血血行行败败血血症症、休休克克、多器官功能衰谒，死亡率多器官功能衰谒，死亡率50%肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症胆胆道道梗梗阻阻胆胆汁汁不不能能正正常常进进入入肠肠道道，肠肠道道内内缺缺乏乏胆胆盐盐菌菌群群失失调调，产产生生内内毒毒素素的的革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌迅迅速速繁繁殖殖，大大量量内内毒毒素素生生成经门脉与淋巴入周身循环成经门脉与淋巴入周身循环梗黄的实验室及影像学诊断梗黄的实验室及影像学诊断1.确定黄疸的诊断及其程度确定黄疸的诊断及其程度血清胆红素血清胆红素17.1umol/L重度黄染：

黄绿色、深绿色、绿褐色重度黄染：

黄绿色、深绿色、绿褐色黄疸程度黄疸程度隐性隐性轻度轻度中度中度重度重度极度极度血血清清胆胆红红素素含含量量mol/L17.134.285.55倍倍17110倍倍68440倍倍68440倍倍皮皮肤肤粘粘膜膜颜色颜色柠柠檬檬、浅黄浅黄金黄金黄黄黄绿绿暗暗绿绿褐绿褐绿灰暗灰暗常见疾病常见疾病慢慢性性肝肝病病溶血溶血溶黄溶黄慢慢性性肝病肝病肝黄肝黄肝肝内内胆胆汁淤积汁淤积梗黄梗黄胆胆汁汁肝硬化肝硬化梗黄梗黄肝肝外外胆胆管管癌癌.Crigler-Najjar综合征综合征表表1黄疸深度分度及其临床意义黄疸深度分度及其临床意义2、以结合胆红素增多为主的高胆红素血症、以结合胆红素增多为主的高胆红素血症表表2黄疸鉴别表黄疸鉴别表血血尿尿胆红素胆红素D/T尿胆元尿胆元尿尿胆胆红素红素非结非结结结溶黄溶黄60%/无无+血血结胆结胆结胆结胆/总胆总胆60%尿尿浓茶色浓茶色胆红素胆红素+尿胆元尿胆元-/无无粪粪灰白灰白/陶土色、粘腻、含大量脂肪陶土色、粘腻、含大量脂肪血清中淤胆酶血清中淤胆酶（AKP、GGT、5-NT、LAP）ALP2.5倍倍GGT10倍倍（ALT8倍）倍）血清中脂蛋白血清中脂蛋白X：

（：

（+）血清血清:

铁铁/铜铜1凝血酶原时间对维生素凝血酶原时间对维生素K反应：

延长能纠正反应：

延长能纠正33、胆汁淤积性黄疸分类及病因确定、胆汁淤积性黄疸分类及病因确定肝外胆管阻塞性黄疸肝外胆管阻塞性黄疸胆总管内阻塞：

石、虫、炎、癌、术后胆总管内阻塞：

石、虫、炎、癌、术后胆管外阻塞：

壶周癌、胰头癌、肝癌、胆管外阻塞：

壶周癌、胰头癌、肝癌、肝门肝门/胆总管周围淋巴压迫胆总管周围淋巴压迫肝内胆道阻塞性黄疸肝内胆道阻塞性黄疸肝内泥沙样结石肝内泥沙样结石肝内胆管肝内胆管/癌栓癌栓原发性肝癌侵犯原发性肝癌侵犯华支睾吸虫华支睾吸虫肝内肝内肝内胆汁淤积性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸：

胆汁生成、分泌减少：

胆汁生成、分泌减少,胆汁流淤滞和浓缩胆汁流淤滞和浓缩毛细胆管型病毒肝炎毛细胆管型病毒肝炎药物性黄疸药物性黄疸毒血症毒血症妊娠期复发黄疸妊娠期复发黄疸酒精性肝病酒精性肝病良性多发性肝内淤积良性多发性肝内淤积自身免疫性胆管病自身免疫性胆管病（原发性胆汁肝硬化、自身免疫性胆管病、原发性硬化胆管炎（原发性胆汁肝硬化、自身免疫性胆管病、原发性硬化胆管炎）肝移植术后肝移植术后肝内胆汁郁积肝内胆汁郁积肝外结石阻塞肝外结石阻塞肝外癌肿阻塞肝外癌肿阻塞1病史病史青中年青中年中年，女中年，女5060岁，男岁，男2症状症状黄疸黄疸腹痛腹痛瘙痒瘙痒持时不等持时不等常无常无较明显较明显间歇波动间歇波动右上腹绞痛右上腹绞痛可有可有进行性进行性持续性隐痛持续性隐痛常有常有3体征体征黄疸色泽黄疸色泽肝肝胆囊胆囊黄绿黄绿轻、中度、大轻、中度、大无无深黄深黄有时大有时大可触及可触及暗黄，黄绿暗黄，黄绿常大，无压痛常大，无压痛常大，无压痛常大，无压痛4实验室实验室肝细胞损害酶肝细胞损害酶淤胆酶淤胆酶LP-XGT350u500u300mg%正常，轻度高正常，轻度高GT500u300mg%持续持续5治疗试验治疗试验激素消黄与巴比妥酶诱导试验激素消黄与巴比妥酶诱导试验有效有效（SB40%）无无效效（SB40%）无效无效表表表表33胆汁淤积性黄疸鉴别表胆汁淤积性黄疸鉴别表胆汁淤积性黄疸鉴别表胆汁淤积性黄疸鉴别表4、影像学检查、影像学检查胆道扩张胆道扩张-梗阻的部位、程度、范围、病因梗阻的部位、程度、范围、病因B-US首选首选梗黄和肝黄梗黄和肝黄肝外阻塞和肝内胆汁淤积肝外阻塞和肝内胆汁淤积肝外胆道阻塞：

病因、部位肝外胆道阻塞：

病因、部位（石、虫、瘤、先天）石、虫、瘤、先天）*ERCP直视下发现十二指肠乳头及降部病变直视下发现十二指肠乳头及降部病变乳头癌；

乳头嵌顿结石、虫；

乳头炎性狭乳头癌；

乳头炎性狭窄；

乳头旁憩室窄；

乳头旁憩室胰胆管造影胰胆管造影能确定肝外、肝内梗黄能确定肝外、肝内梗黄肝内胆汁淤积黄疸，排除外科情况，肝内胆汁淤积黄疸，排除外科情况，及及时治疗时治疗确定梗阻部位，病因确定梗阻部位，病因*PTC胆道阻塞以上部位、程度、病变范围胆道阻塞以上部位、程度、病变范围*CT同时显示胆道、肝、胰等实质脏器图象同时显示胆道、肝、胰等实质脏器图象判断肝外胆道阻塞部位、范围判断肝外胆道阻塞部位、范围胰、肝占位病变胰、肝占位病变*肝胆动态显象（肝胆动态显象（ECT）鉴别肝外胆道阻塞和肝黄鉴别肝外胆道阻塞和肝黄肝和胆道功能肝和胆道功能梗阻性黄疸及急性胆管炎的治疗原则迅速解除胆道梗阻，控制胆道细菌感染和败血症1.内镜下鼻胆导管引流（内镜下鼻胆导管引流（Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）胆道减压，减黄，培养，为手术创造条件胆道减压，减黄，培养，为手术创造条件leung等报告等报告105例例Aosc急诊引流成功率急诊引流成功率97%，其中，其中67例例EST后引流，后引流，24例直接置管。

例直接置管。

90%以上病人腹痛缓解，以上病人腹痛缓解，3日内热退且肝功改善。

死亡率日内热退且肝功改善。

死亡率4.7%7.6%2.经皮经肝胆道穿刺引流经皮经肝胆道穿刺引流在在X光，光，B超或超或CT引导下，死亡率引导下，死亡率1.6%2.4%，并发出，并发出血者血者7%14%3.内镜下胆道内引流内镜下胆道内引流恶性胆道梗阻，如不能手术时恶性胆道梗阻，如不能手术时4外科手术置外科手术置“T型管型管”内引流内引流死亡率死亡率16.5%40%一、一、解除胆道梗阻和降低胆管内压解除胆道梗阻和降低胆管内压二、控制感染二、控制感染二、控制感染二、控制感染头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素+替硝唑替硝唑替硝唑替硝唑*主要革兰阴性的肠道需氧菌和厌氧菌，尤其病程后期，主要革兰阴性的肠道需氧菌和厌氧菌，尤其病程后期，混合感染占混合感染占50%以上以上需氧菌：

需氧菌：

大杆、变杆、录杆等，培养阳性率大杆、变杆、录杆等，培养阳性率66.7%，球菌阳性率球菌阳性率6.2%厌氧菌：

厌氧菌：

培养阳性率培养阳性率27%*选择抗生素：

选择抗生素：

革兰氏阴性杆菌为主兼球菌及厌氧菌革兰氏阴性杆菌为主兼球菌及厌氧菌在血液及胆汁中高浓度的药物在血液及胆汁中高浓度的药物先锋必，先锋先锋必，先锋V，氯毒素，氯苄，羟氨苄氯毒素，氯苄，羟氨苄联用联用卡那，庆大，替硝唑等卡那，庆大，替硝唑等三、输血补液，纠正水电和酸碱失衡三、输血补液，纠正水电和酸碱失衡四、短期应用大剂量糖皮质激素四、短期应用大剂量糖皮质激素五、心肺监护强心利尿五、心肺监护强心利尿胆总管巨大结石胆总管巨大结石手术胆总管损伤手术胆总管损伤缩窄性乳头炎缩窄性乳头炎肝总管癌肝总管癌软藤征软藤征胆总管下段癌胆总管下段癌胰头癌胰头癌双管征双管征胰头癌胰头癌胃癌毕胃癌毕II式术后式术后1年肝门部转移，肝外梗黄年肝门部转移，肝外梗黄Carolissyndrome胆管结石胆管结石胆道感染胆道感染梗黄梗黄ENBD胆切术后残石，肝外梗胆切术后残石，肝外梗黄黄ERCP+EST+ENBD腹腔镜胆囊切除术后腹腔镜胆囊切除术后三管汇合部狭窄三管汇合部狭窄肝外梗黄肝外梗黄ENBD胆道塑料支架内引流胆道塑料支架内引流第二、oddi括约肌功能障碍oddi括约肌括约肌（SO）Boyden等通过不同种类的动物实验，证等通过不同种类的动物实验，证实实oddi括约肌无论从解剖上还是从胚胎发生上括约肌无论从解剖上还是从胚胎发生上都是独立于十二指肠的平滑肌结构都是独立于十二指肠的平滑肌结构oddioddi括约肌括约肌可分为四个部分可分为四个部分v胆总管括约肌胆