913护理分级PPT资料.ppt

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是进行护理服务和评价与改善护理服务结果的准则；

o是加强护理管理的技术依托；

o是出现质量纠纷时，重要的仲裁依据；

o提高护理工作的标准化程度。

护理分级背景o1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号医院工作制度，其中在护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理病情决定护理分级分级，分为特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。

护理分级背景o问题o划分依据不够充分，护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如病人的自理能力，需要护士照顾的程度以及病人的资源等内容，“以病人为中心以病人为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。

国际资料o20世纪50年代以来，以患者护理需要为依据提出了患者分类系统，根据患者每天所需要的护理时数，量化护理活动并划分护理等级，达到分析护理人力需求并以此指导护理人力配置的目的美国根据患者病情轻重（分、级）和每项护理操作规程所需时间（经科学测算）经过计算得出每班所需护士数。

护士长根据各级护理人员职责、工作能力和患者的要求分配分管护士，有效的保证了分级护理质量的落实日本根据患者病情轻重程度分为A、B、C三个度，同时根据患者的生活自由度分为14级，由3个度4个级依次组合为12个类型，分别为A1A4、B1B4、C1C4等。

1级：

禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动完全需要帮助；

2级：

允许床上活动且自己有床上活动的能力等如何理解标准内容o一条主线：

以病人为中心o二个立足点：

现有政策规定行业可执行的能力o三点注意:

1.医护合作2.结合实际不等于降低标准3.高于标准，应遵循循证和科学的原则提供以病人为中心科学全面决策病人需要提高的护理服务程度合理收费，体现护理的服务的劳动价值护理专业能力的体现用合适的人力提供服务护理级别与护士人力资源配备护理级别程度护理工作量护士人力配备护理级别中需求程度护理照顾的难易程度护士配备能级结构合理的搭配护理人力与岗位培训本标准解决的主要内容主要问题说明主要问题说明该标准与卫生部下发的有关文件的关系该标准不代替卫生部下发的文件，是在卫生行政规定或法律法规下的技术支撑性技术规定；

为什么定义为护理分级而不是分级护理护理分级重点规定的是，病人需要提供护理服务的等级标准，所以规定的如何进行分级而分级护理重点是规定了临床护士要根据病人的护理级别，为病人提供相应护理本标准解决的主要内容主要问题说明主要问题说明谁来下护理级别的诊断（是管理方式的问题）o判断护理分级的维度和标准o2个维度（病情+病人自理能力）；

关键是医护沟通，护理要逐渐建立起专业影响；

o方式：

医生下达护理下达电脑自动生成o关键点：

综合评估本标准解决的主要内容o主要内容说明主要内容说明o是划分病人需要照护程度的类别，具体提供的护理服务，要依据评估情况病人AICU转出一级护理病人B病情稳定，但重度依赖一级护理病人C手术后一级护理护理内容完全一样吗？

需要根据每人病人具体情况，提供个性化护理！

本标准解决的主要内容o主要问题说明主要问题说明o病人自理能力情况在什么情况影响比较大特级护理一级护理二级护理三级护理o实施过程中需要注意实施过程中需要注意的问题的问题o执行和落实层面1.管理层的沟通和制度保障2.护理人员的评估和判断能力o护理人员观念的转变1.护理的角色2.责任与专业担当下一步需要完善的内容o每一级别所需的护理实数；

o专科医院等的适用度；

o其他:

如精神、心理等方面的评估。

护理分级标准解读o1.范围o本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。

o本标准适用于各级综合医院。

其他类别医疗机构可参照执行o解释o1）各级综合医院包括了一、二、三级综合医院o2）其他类别医疗机构包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参考执行。

类同综合医院中的妇、儿、五官科）；

“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行2.术语和定义o2.1护理分级（nursingclassification）患者在住院期间，医务人员根据患者的病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。

解释：

1）“和”即二者均考虑:

病情+自理能力2）“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面如：

病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理如：

患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理2.术语和定义o2.2自理能力自理能力（abilityofself-care）在日常生活中个体照料自己的行为能力.o2.3日常生活活动日常生活活动o（activitiesofdailyliving,ADL）人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动.2.术语和定义解释：

1）强调的是自我照护自我照护2）“生存环境生存环境”：

疾病对患者日常活动能力的限制:

如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存“医院”为住院患者特定环境：

如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难2.术语和定义o2.4Barthel指数（Barthelindel,BL）o对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100.o3、护理分级o3.1护理级别o依据患者病情和自理能力分：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理o解释：

o此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/（或）自理能力3.2分级方法分级方法o3.2.1患者入院应根据患者病情严重程度确定病情等级o解释o1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急诊急救及留观、门诊血透等患者o2）“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现o3）“住院患者”即因病而住院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级；

无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”o3.2.2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级o3.2.3根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医务人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级o解释o“动态调整”1）前提是必须结合病情和（或）自理能力综合考虑2）因“变化”而调整，体现“动态”o无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）o病情和（或）自理能力的任意一项变化均需要新评价后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别如:

消化道大出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时；

如:

乳房肿块择期手术患者入院时手术后3.3分级依据分级依据o3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：

oa）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

ob）病情危急，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

oc）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

o解释o该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求o案例1o患者刘男69岁入院日期2014-5-911:

30o【主诉】胸痛4小时o【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。

无放射痛，无头晕黑朦，自服消心痛无效。

9:

30至院急症。

心电图（S-T段在、avF导联轻度抬高，在v5-v6轻度压低）10:

00心肌酶结果显示cTnT（肌钙蛋白）1.07ng/ml，CK-MBmass（肌酸激酶同工酶质量）37.2ng/ml经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房o【诊断】患者“急性下壁心肌梗死”o医嘱：

病危；

继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。

病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。

并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等o符合以下情况之一，可确定为一级护理oa）病情趋于稳定的重症患者；

ob）病情不稳定或随时可能发生变化的患者oc）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者od）自理能力重度依赖的患者。

o解释o1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以：

维持生命、抢救；

危重变化并监护抢救；

大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者o2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。

故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求o3）d）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依为确定护理级别依据o案例1续o2014-5-9当日下午16:

30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。

2小时后安全返回监护室。

继续监护及扩血管、抗血小板等治疗o2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房性早搏、avF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶监测cTnT0.60ng/ml。

医嘱停“病危”o3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理oa）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者ob）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

oc）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者o解释：

o1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：

趋于稳定的重症；

病情不稳随时变化）o2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等）o3）a、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求o4）“且”指“同时”，所以条款a）b）c）明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据o5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据o案例1再续o2014-5-14入院第六天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/76mmhg、心率69次/分、偶发房早。

相应的血清酶检查：

CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（10）o医嘱：

患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交待病情：

“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大悲”、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。

o3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理o解释：

o1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”o2）“且”同时或包括即在明确病情稳定