中医病历书写规范与评价标准PPT资料.ppt

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中医病历书写规范与评价标准PPT资料.ppt

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局1、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范主要内容主要内容新版的新版的中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范继承了旧版继承了旧版规范的绝大部分内容。

也结合了中医医院管理和医规范的绝大部分内容。

也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。

疗质量管理面临新形势和新特点。

三、三、规范与标准规范与标准的主要内容的主要内容湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局第一：

第一：

增加了时间、日期书写规范，新版第九条规定，增加了时间、日期书写规范，新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用用24小时制记录。

小时制记录。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局第二：

第二：

新规范对门（急）诊记录的内容进行了丰富，新规范对门（急）诊记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

容及要求执行。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局第三：

第三：

增加了计算机打印病历的规范，新版第四条规增加了计算机打印病历的规范，新版第四条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历应当及时打印，由相应医务人员手写签名，已完成应当及时打印，由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

录入打印并签名的病历不得修改。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局第四：

第四：

新新版版对对住住院院病病历历书书写写内内容容及及要要求求更更加加详详细细、严严格格、规规范范，第第三三章章第第十十九九条条对对住住院院记记录录有有具具体体的的要要求求，从从11个个方方面面予予以以详详细阐述。

细阐述。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局现病史：

现病史：

发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

可能的原因或诱因。

主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

以及演变发展情况。

伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

的相互关系。

发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

）以示区别。

发病以来一般情况：

结合十问简要记录患者发病后的寒热、发病以来一般情况：

结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局个人史：

个人史：

v记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局婚育史、月经史：

婚育史、月经史：

v婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

量、痛经及生育等情况。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局家族史家族史：

v父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

有无家族遗传倾向的疾病。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局v中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

声、气息、舌象、脉象等。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局v辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

该机构名称及检查号。

v对待查病例应列出可能性较大的诊断。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

v第二十三条病程记录中的首次病情记录、会诊记录第二十三条病程记录中的首次病情记录、会诊记录的书写都作了具体的要求。

的书写都作了具体的要求。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局第五：

第五：

增加了病情记录规范四项内容，有创诊疗操作增加了病情记录规范四项内容，有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。

醉术后访视记录。

第六：

增加了病情告知规范三项内容：

麻醉同意书、增加了病情告知规范三项内容：

麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书。

上述新输血治疗知情同意书、病危（重）通知书。

上述新增加的规范事实上在实践中早已实施。

只不过新版增加的规范事实上在实践中早已实施。

只不过新版规定对其进行了统一规范而已。

规定对其进行了统一规范而已。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局新版对原版条款局部的表述变化有多处，新版对原版条款局部的表述变化有多处，有几处应特别引起重视。

有几处应特别引起重视。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局第一：

删除了删除了“住院志住院志”的表述，新版中没有了住院的表述，新版中没有了住院志的表述，取得代之以志的表述，取得代之以“住院记录住院记录”。

要求手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意要求手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字。

新版第二十三条（十一）规定，术书要亲自签字。

新版第二十三条（十一）规定，术前小结内容增加了前小结内容增加了“记录手术者术前查看患者相关记录手术者术前查看患者相关情况等情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前一定，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对许多专要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对许多专家术前不看患者直接上手术台规定的。

家术前不看患者直接上手术台规定的。

新版第二十四条将手术同意书内容中的新版第二十四条将手术同意书内容中的“医师医师签名签名”细化为细化为“经治医师和术者签名经治医师和术者签名”，这就意味，这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，自己也必须参与。

给助手完成，自己也必须参与。

知情同意书患者不仅签字还要签意见。

新版第二十四条规定，手术同意书内容包括患者新版第二十四条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第二十五条签署意见并签名，并增加了第二十五条麻醉同意麻醉同意书和第二十六条书和第二十六条输血治疗知情同意书，均需患者输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。

新版第二十七条规定，特殊检查、签署意见并签名。

新版第二十七条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新版更重视患者参与医疗决策的权利，在见，应该说新版更重视患者参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。

这是对患者知情同意权充分尊重的表现。

新版新版“为抢救患者，在法定代理人或被授权人为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字授权的负责人签字”。

旧版。

旧版“为抢救患者，在法定为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。

对急诊病历书写提出了具体要求。

新版第十六条规定急诊留观记录要重点记录观察期间新版第十六条规定急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

实病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。

门（急）施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时及要求执行（抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

人员姓名及专业技术职称等。

）湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局第六：

对病情记录作出了具体要求。

这是病历书写的核心部分。

新版第二十三条这是病历书写的核心部分。

新版第二十三条从从23个方面用大篇幅做了详细规定。

和旧版相比个方面用大篇幅做了详细规定。

和旧版相比在在15个方面有修改。

个方面有修改。

湖南省中医药管理局湖南省中医药管理局一是明确规定中医方药记录格式参照中药饮片处方一是明确规定中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。