院评审标准实施细则解析优质PPT.ppt

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第二、三、四、五章主要内容均系围绕患者权益、可得性、安全，为患者服务的效率、优化、便捷程度，经济设定医院工作，医护人员是主体：

每个条款都关联着医务人员群体和个人应有的风范，应收的规、纪，应做的诊疗操作3、体现“线性运作”主旋律概念；

强调“非线性”运作的支撑功能：

以第六章为例，人力资源、信息与图书管理、财务与价格管理，后勤保障管理等条款，都围绕临床运行定制4、医院层级管理路径铺排“书面评价”应有的院级规、制；

院级授权部门、部门组合或部门-科室设置的规、制本周期明文要求的麻醉、手术操作层面的授权诊疗技术准入准行的批复、报备等5、构筑信息决策“跑道”信息化程度对“信息统计分析评价”有效支撑程度59项有涉信息技术条款用于医院内部信息不对称问题，助推医院信息化建设倒逼“信息决策”、避免医院暨医疗决策的主观性，提高医院运转效率

（二）条款解析1、条款涵盖性六章节，一评价，五层面六章节：

医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进；

医院管理一评价：

日常统计学评价，六节五层面：

质量、安全、服务、管理、绩效2、条款类型（类例见“解读示例”）程序、环节、位点类“过程（或流程）”类结果类过程、结果混合类3、关于核心条款核心条款设置权重：

常态项目、必须作、能做到、现实作得不到位的核心条款铺排分布：

如第四章，核心条款27条，分布：

医疗技术管理“授权”2，平均住院日1，住院超30天的评估1，手术科室安全指标暨非计划再次手术2，麻醉复苏2，急会诊1，重症管理3，药事6，输血4，多重耐药菌管理3，ICD暨病案查询24、“关联”；

着手院内各层面、各类别关系梳理、调整D-C、B、A关联同一条款多视点设定：

较多的相似性第四章为例质控组织院、科如何，末端质控员如何？

各类诊疗人员有否管控机制，如何起作用，效果如何（三）考量（测量）事务1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联性的把握与统一：

条款多视点故事2、关联层面及关联度的设置有限关联：

操作层末端运作不善管理层如何干预决策层是否介入干预2、考量（测量）工具及其运用“工具”：

如项目核查、数据分析、人员访谈、追踪等运用：

用于过程考量用于结果考量用于纵、横向、逆向追溯用于各类需要的判读3、标准条款量的刚-柔度与考量尺度的把握标准定制出来的刚性与柔度“尺”与“寸”之间的间隙的掌控、运用4、各章节条款解读示例第一章11331111（）CC档：

行政指令、责任目标书、支援协议、实施计划、受查时实施状况、相应记录BB档：

主管部门核查项目进展暨记录AA档：

受援医院成效暨记录第二章22332222（）CC档：

急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项规定急症服务流程与规范，报院级批复执行，送医务管理部门备案；

规范源追索；

优先抢救紧急会诊记录；

本科医护熟悉流程及规范、工勤人员知晓流程BB档：

科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹AA档：

持续改进及成效痕迹第三章33662211（）CC档：

危急值定制授权，危急值“源”追溯，危急值信息确认、标识、传送及交接流程和痕迹；

临床科接获信息的“接点”、报告程序及应答、处置程序，病历中的实时表达BB档：

信息系统支持双向表达AA档：

网络具备检测危急值动向功能第四章44668822（）CC档：

院级制定手术安全指标，按本款五点要求分制各门类手术质量台账录入相应数据库；

按月或季度制作质量趋势图，分析质量指标稳态暨变异趋向BB档：

根据数据分析，寻求解决办法AA档：

质量与安全指标显现正向演进第五章55332211（）CC档：

医院授权护理部制定并执行优质护理规划、实施方案、保障制度、考评暨激励机制；

定制服务目标及服务项目；

确保两个知晓率BB档：

坐实优质护理专科化、量化、细化；

制定适宜激励机制，实现“优劳优酬”；

确保优质护理病房覆盖率达标AA档：

优护病房覆盖率100%；

护、患满意度持续提高第六章66221122（）CC档：

“三重一大”事项集体讨论、职代会通过，依法/规报批、公开；

订职工监督机制BB档：

事前有论证，公开多渠道，知晓率达标AA档：

有征求职工意见记录关于日常统计学评价1、指标、指标数值、指标监测界定2、医疗质量结构、过程、结果的时限条件征象的认识3、医疗质量统计学表达模式：

过程（核心）质量指标与结果质量指标4、识别住院患者（结果）、单病种（过程）、重症医学（过程+结果）、合理使用抗菌药（结果）、医院感染控制（结果）五个方面指标的展现暨运用关于日常统计学评价5、按本轮评审标准要求，基于定制的病历首页，实事求是把六节监测指标统计到位，做到数据来源真实，数值计算符合标准规定四、面临问题

（一）定级

（二）上等

（二）地方行政管理部门，医院决策层、管理层、操作层面临观念更新，思路转换，方法改善1、围绕三个转变、三个提高的务实理念2、关注医院产能、运作效率、质量的思路3、医院管理质量和医疗管理质量考量工具的引入和运用（三）如何体现“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”方针以及可持续改进1、现状底线？

基本参数？

2、评审层面如何考量3、动静态考量的实现4、纵横向比对问题5、医院层面如何表达（四）关于PDCA循环1、PDCA界说2、运用举例一家医院检验差错从700例次变为个位数的案例：

发现问题解决方案设计决策检验-临床统筹强制执行产生效应持续改进差错稳定控制在个位数（五）关于DRGs1、国外卫生经济学措施；

费用控制2、国内学者发现DRGs蕴含的“医院产能”、“员工工作效率”、“适宜的医疗质量指标”3、为医保合理支付费用提供科学依据（六）关于ICD-10，ICD-9-CM-3临床医师必须认识、熟悉、尽可能掌握的两个“编码”（七）关于新版病案首页1、新版病案首页引入了DRGs相关指标，有利于过程质量和结果质量评价2、新版病案首页设置项目与现行卫生统计口径有差异，顶层应尽快协调解决五、关于评审专家

（一）是只对标准负责的一群；

不是哪一家医院或哪一个学派的代表

（二）专家素质要求1、准确解读标准实施细则的能力2、信息快速整合能力3、团队精神暨合作能力4、计算机运用能力（三）专家守则六、解决方案思考

（一）明确目标1、医院与专家共同层面：

积极稳妥推进公立医院改革，稳健进入并淌过医改“深水区”2、医院层面：

历练“三个转变”，实现“三个提高”

（二）基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审医院自身主导性、主动性是前提，也是基准线医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演专家：

对医院评、改、建的认同与促进（三）吃透标准1、标准所载，均为医院连轴运转着的“课堂作业”2、标准设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具、方式已然作了刷新调整；

参评专家，待评医院应当与时俱进（四）摸清医院现状医院真实状况与标准之间差距的总体估量医院面对“书面评价”、“统计信息分析评价”、“现场评价”、“社会评价”的估量（五）找对差距对照章、节、条、款，进行细节比对、分析差距识别、认定、分类、梳理；

解决方案设计、着手路径、预期效应估量（六）评审条款“改”、“建”明细1、列“改”、“建”明细表单2、设计“总盘子”3、制定“工程”进度表4、有条不紊开展全员、全过程、全方位的全身运动调平“心情”、调动“热情”、燃烧“激情”能攻心则反侧自消；

不审势即宽严皆误“拿出认识”，踩稳路径，解开“裹脚”，信步前行！

身无彩凤双飞翼心有灵犀一点通