NSTEACS危险分层和治疗策略肖PPT格式课件下载.ppt

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657-671.易损斑块易损斑块稳定斑块稳定斑块ACS发病机制发病机制稳定斑块和不稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块AAABBBBBBAAAAAAIVUSImagessuppliedbyStevenE.ImagessuppliedbyStevenE.NissenNissen,MD,ClevelandClinic.,MD,ClevelandClinic.BBB破裂区域破裂区域脂质核心脂质核心粥样斑块粥样斑块管腔管腔NSTEMISTEMIUA的定义和分型的定义和分型lUAUA是指介于稳定性心绞痛和是指介于稳定性心绞痛和AMlAMl之间的一之间的一组临床心绞痛综合征。

组临床心绞痛综合征。

UA包括如下亚型包括如下亚型1.初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛：

病程病程在在22个月内新发生的心绞痛。

个月内新发生的心绞痛。

2.恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛：

病情突然加重，表现为胸痛发作次数病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSCI-IV）（CCSCI-IV）加重加重11级级以上并至少达到以上并至少达到IIIIII级级（表表1）1），硝酸甘油缓解症状的作用减弱，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在病程在22个月之内。

个月之内。

3.静息心绞痛静息心绞痛：

心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在11个月内。

个月内。

4.梗死后心绞痛梗死后心绞痛：

指指AMIAMI发病发病24h24h后至后至11个月内发生的心绞痛。

个月内发生的心绞痛。

5.变异型心绞痛变异型心绞痛：

休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示心电图显示STST段暂时性抬高。

段暂时性抬高。

加拿大心脏病学会的劳力型心绞加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准痛分级标准（CCSC）分级分级分级分级特点特点特点特点级级级级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时级级级级日常活动轻度受限。

心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行日常活动轻度受限。

心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动级级级级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时级级级级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作息时无心绞痛发作二、二、NSTEACS的危险度分层的危险度分层主要根据下列条件分为高、中、主要根据下列条件分为高、中、低危险组：

低危险组：

11、病史、病史22、症状、症状33、心电图、心电图44、生物标志物、生物标志物危险因素危险因素l以下危险因素越多，患者的危险性越高。

以下危险因素越多，患者的危险性越高。

高龄（高龄（65岁以上）；

岁以上）；

有有CHD家族史；

家族史；

吸烟；

患有肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病；

有心梗史；

剧烈运动及情绪过度紧张剧烈运动及情绪过度紧张临床评估临床评估l临床表现：

临床表现：

胸痛发作的持续时间、强弱程度；

对药物胸痛发作的持续时间、强弱程度；

对药物治疗的反应治疗的反应反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高危危根据临床情况对患者的危险程度根据临床情况对患者的危险程度进行动态评估进行动态评估观察观察12导导ECG的变化（初诊、的变化（初诊、10分钟、分钟、6小时、小时、24小时、出院前），尤其是当症状小时、出院前），尤其是当症状变化时。

变化时。

立即测肌钙蛋白，阴性，应于立即测肌钙蛋白，阴性，应于612小小时后重复。

时后重复。

病情稳定、病情稳定、ECG正常、肌钙蛋白阴性者正常、肌钙蛋白阴性者出院前可进行无创检查。

出院前可进行无创检查。

ECG评估评估lECG表现：

表现：

ECG改变广泛提示高危改变广泛提示高危ST段同时有上移或下移表现者，在随后段同时有上移或下移表现者，在随后1年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高，年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高，而无而无STT改变的患者预后较好；

改变的患者预后较好；

ST段发生在胸导者预后较差，段发生在胸导者预后较差，ST段降低段降低继而过渡到深倒继而过渡到深倒T波，多提示前降支有高度波，多提示前降支有高度狭窄，可能在随后数周有较高的发生广泛狭窄，可能在随后数周有较高的发生广泛前壁心梗的危险；

前壁心梗的危险；

胸痛发作时有明显的多导胸痛发作时有明显的多导ST段下移者为段下移者为高危者高危者心肌生物标记物评估心肌生物标记物评估l肌钙蛋白肌钙蛋白I与与T和和ACS患者的死亡呈定患者的死亡呈定量关系，其深度升高者为高危患者量关系，其深度升高者为高危患者GRACE评分评分评分参数包括年龄、评分参数包括年龄、HR、SBP、Cr、Killip分级、分级、ST段压低、心肌标志物升高、段压低、心肌标志物升高、心脏骤停心脏骤停计算较为复杂，但网上可以免费使用计算较为复杂，但网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可。

专用的计算器，输入参数即可。

GRACE危险评分可用于评价住院和出危险评分可用于评价住院和出院院6个月时的风险。

个月时的风险。

TIMI评分评分较简便，但对患者远期预后的预测较差。

较简便，但对患者远期预后的预测较差。

包括包括7项指标：

年龄项指标：

年龄65岁；

至少具有岁；

至少具有3个个CAD危险因素；

冠状动脉狭窄危险因素；

冠状动脉狭窄50%；

ECG显示显示ST段变化；

段变化；

24h内至少有内至少有2次心绞次心绞痛发作；

痛发作；

7天内使用阿司匹林；

心肌标志物天内使用阿司匹林；

心肌标志物升高。

升高。

每项指标计每项指标计1分。

分。

低危低危02分；

中危分；

中危34分；

高危分；

高危57分分PURSUIT评分评分与与30天死亡率增加或联合终点相关的临天死亡率增加或联合终点相关的临床特征包括：

年龄、床特征包括：

年龄、HR、SBP、ST段压低、段压低、心衰体征、心肌标记物心衰体征、心肌标记物三、三、NSTE-ACS的治疗策略的治疗策略ACSGoldsteinJA,etal.NEngJMed.2000;

343:

915-922.（withpermission）CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetectedACS的治疗措施选择的治疗措施选择药物、药物、PCI、CABGSTEACS：

PCI/溶栓溶栓首选首选药物药物基本治疗基本治疗CABG适合不能行适合不能行PCI者者NSTEACS：

药物：

药物基础治疗基础治疗PCI药物不能控制，药物不能控制，可选可选CABG适合药物不能控制，适合药物不能控制，又不能行又不能行PCI者者2007年，年，ESC和和ACC/AHA相关指南相关指南早期介入治疗早期介入治疗早期保守治疗早期保守治疗4.0x16mm4.0x16mmstentstent10ATM10ATM冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术早期介入治疗：

数小时或早期介入治疗：

数小时或23天内进行天内进行介入治疗。

介入治疗。

具有下列一项特征的患者为中危和高危，具有下列一项特征的患者为中危和高危，应首先选择早期介入治疗：

应首先选择早期介入治疗：

1、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发；

心绞痛药物治疗仍复发；

2、ECG：

ST压低压低2mm或或T倒置较深，倒置较深，或或STT动态变化动态变化3、肌钙蛋白水平升高；

、肌钙蛋白水平升高；

4、心衰或血动学不稳定；

、心衰或血动学不稳定；

5、致命性心律失常（、致命性心律失常（Vf或或Vt）；

）；

6、糖尿病；

糖尿病；

7、肾功能减低：

、肾功能减低：

GFR60L/min.1.73m28、心功不全：

心功不全：

LVEF40%9、PCI后后6个月内；

个月内；

10、曾行、曾行CABG；

11、中度至高度风险（中度至高度风险（GRACE评分）评分）低危患者的特征低危患者的特征无反复发作胸痛，无心衰体征，无反复发作胸痛，无心衰体征，ECGECG未见异常（未见异常（6612h12h）,肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后（就诊时，就诊后6612h12h）全球全球ACS注册研究注册研究GRACE40%ACS没进行导管检查没进行导管检查NSTEACS：

PCI占占32.5%STEMI：

PCI占占53.7%低危：

低危：

PCI占占40%中危和高危：

中危和高危：

35%和和25%；

三支病变者；

三支病变者中中25%没进行血运重建没进行血运重建中国亚组中国亚组ACS介入治疗不足介入治疗不足50%，UANSTEMIREACH冠心病门诊调查冠心病门诊调查l4040个国家参加。

个国家参加。

l冠心病患者中，药物、冠心病患者中，药物、PCIPCI、CABGCABG约各占约各占1/31/3。

l药物治疗者按指南建议药物治疗的比例药物治疗者按指南建议药物治疗的比例明显低于血运重建者：

明显低于血运重建者：

原因可能是血运重建者更易接受并原因可能是血运重建者更易接受并长期坚持，如支架后双重抗血小板治疗；

长期坚持，如支架后双重抗血小板治疗；

对疾病认知度较高；

专科医生较多给予对疾病认知度较高；

专科医生较多给予关注等。

关注等。

CPACS研究研究（20042005，中国，中国18个省个省51家医院，家医院，ACS患者患者2973例）例）无论无论3级或级或2级医院对级医院对ACS均未危险分层均未危险分层STEMI：

有导管条件医院有导管条件医院PCI者者36%（12h）、）、直接直接PCI为为16.3%，无条件为，无条件为31%、6.6%事后分析，按事后分析，按GRACE评分，高、中、低危评分，高、中、低危者者PCI为为27.5%、44.5%、44.4%阿司匹林使用率阿司匹林使用率9