ICU的个性化肠内营养支持呼吸PPT格式课件下载.ppt
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42-472.WilsonDO,etal.AmRevRespirDis1989,134:
672-6775DOCTORXIONG营养不良患者的呼吸肌强度、营养不良患者的呼吸肌强度、MBC和和VC的下降的下降（%）AroraNS,RochesterDF.AmRespirDis1982,126:
5-86DOCTORXIONG营养不良对免疫功能的影响营养不良对免疫功能的影响营养不良时，营养不良时，T-淋巴细胞对单核细胞增多性利淋巴细胞对单核细胞增多性利斯特菌的清除明显受损，肺泡巨噬细胞吞噬功斯特菌的清除明显受损，肺泡巨噬细胞吞噬功能降低能降低营养不良影响呼吸道上皮细胞的再生，致使营养不良影响呼吸道上皮细胞的再生，致使slgA减少减少1.PingietonSK.ClinChestMed1988,9:
101-1122.MartinTR.ClinChestMed1987,8:
359-3733.RochesterDF,EsauSA.Chest1984,85:
411-4157DOCTORXIONG危重病与营养不良的关系（危重病与营养不良的关系
（1）机体能量消耗增加：
机体能量消耗增加：
AECOPD患者每日用于呼吸的耗能为患者每日用于呼吸的耗能为430-720kcal，较正常人高较正常人高10倍倍Sridhar等观察到等观察到Vo2的增加与气道阻塞程度的增加与气道阻塞程度（FEV1）呈负相关（呈负相关（r=-0.83）8DOCTORXIONG危重病与营养不良的关系（危重病与营养不良的关系
（2）机体分解代谢增加：
机体分解代谢增加：
机体由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因机体由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起内分泌紊乱，使之处于严重的素引起内分泌紊乱，使之处于严重的应急和应急和高分解高分解状态，能量消耗和尿氮排出显著增加状态，能量消耗和尿氮排出显著增加大量排痰也是氮丢失的一个途径。
大量排痰也是氮丢失的一个途径。
有报道机有报道机械通气患者排痰中氮量为械通气患者排痰中氮量为0.40.2g/d，最多者最多者达达0.7g/d，相当于蛋白质相当于蛋白质4.3g/d9DOCTORXIONG三大产热营养素的呼吸商三大产热营养素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo210DOCTORXIONG近来研究表明，降低膳食中糖类的比例，近来研究表明，降低膳食中糖类的比例，可减少机械通气病人可减少机械通气病人CO2的产生，而脂肪的产生，而脂肪具有较低的具有较低的RQ，对，对RF病人更为有利病人更为有利糖类供给量与糖类供给量与Vco2及及MV呈显著正相关呈显著正相关1.杨勤兵，林江涛杨勤兵，林江涛.稳定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者营养状况分析稳定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者营养状况分析.中国临床营养杂志，中国临床营养杂志，2003，11
（2）：
）：
85-872.JulietM,Liposky,LorenD,etal.Ventilatoryresponsetohighcaloricloadsincriticallyillpatients.CritCareMed,1994,22（5）:
796-8023.聂秀红，林英翔，张洪玉，等聂秀红，林英翔，张洪玉，等.碳水化合物热卡摄入比例变化对重症慢性肺疾病患者通气和代谢的影响。
碳水化合物热卡摄入比例变化对重症慢性肺疾病患者通气和代谢的影响。
中国临床营养杂志，中国临床营养杂志，1998，6（4）：
165-16811DOCTORXIONG营养补充时应注意碳水化合物营养补充时应注意碳水化合物如进食或输注过多的碳水化合物可产生大量如进食或输注过多的碳水化合物可产生大量的的CO2，RQ增大，加重通气负荷增大，加重通气负荷AECOPD患者进食高碳水化合物时，患者进食高碳水化合物时，Vo2和和Vco2分别增加分别增加24和和3912DOCTORXIONG推荐意见推荐意见27：
慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。
人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。
（B级）级）推荐意见推荐意见28：
慢性阻塞性肺疾病病人营养支慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。
的比例。
（B级）级）中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）13DOCTORXIONG危重病状态下的代谢改变危重病状态下的代谢改变创伤感染创伤感染严重应激严重应激细胞因子细胞因子神经介质神经介质激素激素糖代谢异常糖代谢异常脂肪分解脂肪分解蛋白质消蛋白质消耗耗免疫炎性介质免疫炎性介质TNFIL-1TNFIL-1、IL-6IL-6神经介质神经介质儿茶酚胺儿茶酚胺内分泌介质内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素糖素、肾上腺素14DOCTORXIONG应激状态下的应激状态下的标志性代谢改变标志性代谢改变蛋白质蛋白质高分解高分解应激应激性性高血高血糖糖15DOCTORXIONG应激性高血糖应激性高血糖1877年年ClaudeBernard首次提出。
首次提出。
是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。
结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。
是是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否合病人很常见的代谢改变，不论既往是否合并有糖尿病。
并有糖尿病。
血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。
立的因素影响着重症病人的预后。
16DOCTORXIONG应激性高血糖应激性高血糖交感交感N兴奋兴奋儿茶酚胺，皮质醇儿茶酚胺，皮质醇GH，胰高糖素胰高糖素胰岛素抵抗胰岛素抵抗IRTNF-，ILsIns-R,GLUT,Mg+等等胰岛素浓度胰岛素浓度胰岛素敏感性和反应性胰岛素敏感性和反应性糖原分解，糖原分解，糖异生增加糖异生增加血糖升高血糖升高胰岛素浓度升高胰岛素浓度升高17DOCTORXIONG应激性应激性高血糖高血糖细胞内氧细胞内氧化作用化作用自由基与过氧自由基与过氧化物产生化物产生诱导单核诱导单核细胞炎症细胞炎症因子表达因子表达细胞因子细胞因子释放释放损伤中性粒细损伤中性粒细胞与巨噬细胞胞与巨噬细胞的杀伤能力及的杀伤能力及补体功能补体功能应激性高血糖对机体的影响应激性高血糖对机体的影响18DOCTORXIONG应激性高血糖与预后应激性高血糖与预后增加增加冠心病心肌梗死患者的死亡率冠心病心肌梗死患者的死亡率增加增加冠脉手冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭后心律失常、呼吸衰竭发生率生率增加增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率影响急性缺血性脑卒中的预后影响急性缺血性脑卒中的预后影响代谢与内环境平衡影响代谢与内环境平衡影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果19DOCTORXIONG高血糖对高血糖对SICU病人预后的影响病人预后的影响byKrinsleyJSMix-ICU（Stamford）回顾分析回顾分析:
Oct.1,1999Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平与预后关系血糖升高水平与预后关系血糖浓度（血糖浓度（mean）ICU病死率病死率%4.45.5mmol/L9.65.66.6mmol/L12.516.7mmol/L42.5血糖升高水平与各类重症病人的血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关病死率密切相关,存活组平均血糖水平低于非存活组存活组平均血糖水平低于非存活组KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;
78:
1471-147820DOCTORXIONG应激性高血糖的处理应激性高血糖的处理传统血糖控制概念：
传统血糖控制概念：
控制血糖于控制血糖于12mmol/L，胰岛素输注胰岛素输注-治疗组治疗组4.46.1mmol/L，胰岛素输注，胰岛素输注GreetVBetal.NEnglJMed2001,345:
1359-67NEnglJMed2002;
346:
1586-822DOCTORXIONGIntensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatientsVanDenBG.NJMed,2001传统血糖血糖控制控制严格血糖格血糖控制控制P病例数病例数相关并相关并发症：
症：
低血糖低血糖有症状低血糖有症状低血糖死亡率：
死亡率：
ICU死亡（全部病人）死亡（全部病人）ICU死亡（住死亡（住ICU5d）医院死亡（全部病人）医院死亡（全部病人）医院死亡（住医院死亡（住ICU5d）死于死于MOF与与Sepsis，并并发症症发生：
生：
住住ICU天（中位数，住天（中位数，住ICU5d）呼吸支持呼吸支持时间（中位数，（中位数，5dof住住ICU）需要需要肾替代治替代治疗合并高胆合并高胆红素血症素血症在在ICU发生生Sepsis7830.8%0.0%8.0%20.2%10.9%26.3%4.2%15day12day8.2%26.7%7.8%7655.0%0.3%4.6%10.6%7.2%16.8%1.0%12day10.0day4.8%22.4%4.2%0.050.040.0050.010.010.050.0030.0060.0070.040.00323DOCTORXIONG应激性高血糖控制策略应激性高血糖控制策略强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗降低碳水化合物负荷降低碳水化合物负荷PN和和EN的选择的选择:
Ifthegutfunction,useitEN发生高血糖的危险降低发生
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