ICU患者侵袭性真菌感染优质PPT.ppt

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持续外营养和长期使用广谱抗生素治疗患者；

持续中性粒细胞减少症患者；

长期应用类固醇激素中性粒细胞减少症患者；

长期应用类固醇激素患者等。

患者等。

器官移植患者、器官移植患者、HIV感染患者、接受免疫抑感染患者、接受免疫抑制治疗的肿瘤患者等。

制治疗的肿瘤患者等。

（2）临床特征）临床特征主要特征：

存在相应部位感染的特殊影像学主要特征：

存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。

如侵袭性肺曲霉感染的胸部改变的证据。

如侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和线和CT影像学特征为影像学特征为:

早期胸膜下密度增高的结节实早期胸膜下密度增高的结节实变影；

光晕征（变影；

光晕征（Halosign）；

新月形空气征）；

新月形空气征（air-crescentsign）；

实变区域内出现空腔等。

；

次要特征：

肺部感染、鼻和鼻窦感染、中枢次要特征：

肺部感染、鼻和鼻窦感染、中枢神经系统感染的症状和体征等。

神经系统感染的症状和体征等。

（3）微生物学检查：

）微生物学检查：

所有标本应为新鲜、合格标本所有标本应为新鲜、合格标本

（1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；

）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；

（2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现隐球菌外的其他真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；

隐球菌外的其他真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；

（3）未留置尿管情况下，连续）未留置尿管情况下，连续2份尿样培养酵母菌阳性或份尿样培养酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；

尿检见念珠菌管型；

（4）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性；

）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性；

（5）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（6）气道分泌物（包括经口、气管插管、）气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌细胞学检查发现菌丝丝/孢子或真菌培养阳性；

孢子或真菌培养阳性；

（7）经胸、腹、盆腔引流管）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的腹膜透析管等留取的引流液直接镜检引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培孢子或真菌培养阳性；

养阳性；

（8）经脑室引流管留取的标本直接镜检）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检细胞学检查发现菌丝查发现菌丝/孢子或培养阳性。

孢子或培养阳性。

（9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或）或-1，3-D葡聚糖（葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性。

试验）检测连续两次阳性。

曲霉病曲霉病:

具有光晕征的结节是疾病早期的表现具有光晕征的结节是疾病早期的表现HerbrechtRetal.NEnglJMed.2002;

347:

408-415.结节和光晕征的病理表现结节和光晕征的病理表现凝固坏死凝固坏死急性出血急性出血非中性粒细胞减少病人的特点非中性粒细胞减少病人的特点可变的因素可变的因素康复康复发热发热咳嗽咳嗽胸痛胸痛光晕征或月牙征光晕征或月牙征伴细菌感染伴细菌感染中性粒细胞减少者中性粒细胞减少者非中性粒细胞减少者非中性粒细胞减少者16（31%）50（96%）35（67%）17（33%）82%8（15%）3（8%）25（69%）10（28%）4（11%）5%20（56%）CornilletA.CIDSept2006.VandewoudeCritCare2006:

GreeneClinMicroinf2003.曲霉病曲霉病“半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GM）”实验实验半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GM）是曲霉细胞壁上一种抗原）是曲霉细胞壁上一种抗原可以从血清、脑脊、胸水、可以从血清、脑脊、胸水、BALF检测到检测到检测血清中的检测血清中的GM抗原（抗原（IA活动时释放入血）活动时释放入血）I0.5,GM抗原阳性抗原阳性1-3-D-葡聚糖检测葡聚糖检测1-3-D-葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，能特异性激活能特异性激活G因子，从而激活鲎试验，此过程称为因子，从而激活鲎试验，此过程称为G试验。

试验。

应用范围：

曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、应用范围：

曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、毛孢子菌、足分支菌足分支菌隐球菌、毛霉菌除外隐球菌、毛霉菌除外因近年来，一些罕见的条件致病真菌也可引起因近年来，一些罕见的条件致病真菌也可引起深部感染，这就要求一种能迅速确定有无深部真菌深部感染，这就要求一种能迅速确定有无深部真菌感染的方法。

感染的方法。

当检测到标本中葡聚糖含量较高时，即刻予以系当检测到标本中葡聚糖含量较高时，即刻予以系统治疗，不必等鉴定出种属，否则会贻误最佳治疗统治疗，不必等鉴定出种属，否则会贻误最佳治疗时机。

时机。

缺点？

优点？

检测检测1-3-D-葡聚糖只能提示有无真菌侵袭性感葡聚糖只能提示有无真菌侵袭性感染，不能确定为何种真菌染，不能确定为何种真菌ICU侵袭性真菌感染诊断的困境侵袭性真菌感染诊断的困境病情复杂，临床症状不典型病情复杂，临床症状不典型影像学表现特异性差影像学表现特异性差实验室水平的限制实验室水平的限制常不能进行活检常不能进行活检部分机构没有条件做血清学试验部分机构没有条件做血清学试验由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。

括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。

临床诊断治疗临床诊断治疗临床诊断治疗临床诊断治疗拟诊治疗拟诊治疗拟诊治疗拟诊治疗靶向预防靶向预防靶向预防靶向预防一般预防一般预防一般预防一般预防确诊治疗确诊治疗确诊治疗确诊治疗三、治疗三、治疗有关治疗的基本问题有关治疗的基本问题治疗治疗清单清单吡咯类吡咯类多烯类多烯类脂质剂脂质剂棘白菌素类棘白菌素类联合治疗联合治疗IFDWhat？

菌种？

药物？

When？

我们应该在何时我们应该在何时开始治疗开始治疗?

预后与真菌感染状态的关系预后与真菌感染状态的关系时间时间控制感染的可能性控制感染的可能性感染的演进感染的演进When？

起始抗真菌治疗与念珠菌血症起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系预后的关系134例念珠菌血症例念珠菌血症Morrelletal.AntimicrobAgChemother2005;

49:

3640-3645积极进行原发病治疗积极进行原发病治疗尽可能尽可能保护解剖生理屏障保护解剖生理屏障减少不必要的侵入性操作减少不必要的侵入性操作已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，应注意积极保护并操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整尽早恢复屏障的完整例如尽早拔除留置的导管，减少静脉营养的应用例如尽早拔除留置的导管，减少静脉营养的应用时间，早日转化为肠内营养等。

时间，早日转化为肠内营养等。

加强对于加强对于ICU环境的监控环境的监控，进行分区管理，建设隔，进行分区管理，建设隔离病房。

离病房。

1.预防治疗预防治疗

（1）一般预防）一般预防

（1）一般预防）一般预防对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗。

菌药物预防治疗。

对于对于ICU中无免疫功能抑制的患者一般不进行抗中无免疫功能抑制的患者一般不进行抗真菌药物预防治疗。

真菌药物预防治疗。

靶向预防治疗对于粒缺、移植的患者意义重大靶向预防治疗对于粒缺、移植的患者意义重大RexJH,ClinicalInfectiousDiseases.2001;

32:

1191-200.

（2）靶向预防）靶向预防针对针对ICU患者真能从预防治疗中获益吗？

患者真能从预防治疗中获益吗？

我们的问题我们的问题面对的人群不同面对的人群不同降低真菌感染发生率，是否改善预后有争论；

降低真菌感染发生率，是否改善预后有争论；

存在耐药、花费问题；

对没有微生物证据的患者进行预防治疗，无额外益处；

不支持对有危险因素的不支持对有危险因素的ICU患者均实施预防性治疗；

患者均实施预防性治疗；

需要大规模设计严谨的实验来明确从预防用药中获益需要大规模设计严谨的实验来明确从预防用药中获益最大的人群。

最大的人群。

共识：

IntensiveCareMed.2002Dec;

28（12）:

1708-17CCM2005;

33:

19281935.Ameta-analysisCCM2006;

34:

1216.Ameta-analysis.IntensiveCareMed.2005Nov;

31（11）:

1479-87.ameta-analysis.针对的是拟诊针对的是拟诊IFI的患者的患者争论多、难掌握、很重要争论多、难掌握、很重要ICU患者一旦感染患者一旦感染IFI，则病情的危重度和高死亡率则病情的危重度和高死亡率使得经验治疗的地位极为重要使得经验治疗的地位极为重要高危高危,临床表现临床表现,但没有真菌感染证据但没有真菌感染证据存在高危因素的病人在进入危险期时开始存在高危因素的病人在进入危险期时开始-长时间、严重的粒缺长时间、严重的粒缺-持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效持续不明原因