H7N9与病原学精准治疗PPT课件下载推荐.ppt

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大肠埃希菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌和阴沟肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌和阴沟肠杆菌p2011年起：

年起：

肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌排名开始上升肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌排名开始上升大肠埃希菌（大肠埃希菌（3949）肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（2136）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（2016）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（2646）阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（641）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌（1088）2.分析-内酰胺酶与抗生素疗效关系外膜通透性降低抗生素的渗透障碍12%外排泵机制8%细菌产生-内酰胺酶80%细菌有能量依赖性的主动外排泵细菌有能量依赖性的主动外排泵抗菌药物为底物（多重耐药）抗菌药物为底物（多重耐药）肠杆菌科革兰氏阴性菌肠杆菌科革兰氏阴性菌的主要耐药机理的主要耐药机理亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月1315日ESBLs-WhatareThey?

lExtendedlSpectrumlBeta-lLactamasesESBLsESBLsPlasmid-MediatedPlasmid-MediatedPlasmid-MediatedEExtendedxtendedxtendedSSpectrumpectrumpectrumBBeta-eta-eta-LLactamaseactamaseactamaseESBL的传播模式图E.coli&

Klebsiellaspp.克雷白菌克雷白菌克雷白菌克雷白菌克雷白菌克雷白菌PlasmidPlasmidPlasmidtransfertransfertransferCBD大肠大肠大肠大肠大肠大肠ororor克雷白菌克雷白菌克雷白菌克雷白菌克雷白菌克雷白菌产产ESBLsESBLs菌株的检出率菌株的检出率（CHINET2005-2015）（CHINET2005-2015）ESBLscontributemosttoMDRpathogensESBLs=多种抗生素耐药多种抗生素耐药l对头孢菌素对头孢菌素广泛耐药广泛耐药，包括头孢一至三代，尤其是头孢三代，包括头孢一至三代，尤其是头孢三代l对氨基糖苷类耐药，对氨基糖苷类耐药，呈呈多重耐药性。

包括多重耐药性。

包括庆大霉素和庆大霉素和妥布霉素等。

妥布霉素等。

*（ESBLESBL质粒上常携带其它耐药基因质粒上常携带其它耐药基因）l同时对磺胺耐药同时对磺胺耐药什么什么药药物不受物不受ESBLs影响影响?

l喹诺酮类喹诺酮类Quinolonesl头霉素类头霉素类Cephamycins（头孢西丁头孢西丁cefoxitin,头孢头孢替坦替坦cefotetan,头孢美唑头孢美唑cefmetazole，头孢米诺，头孢米诺Cefminox）l酶抑制剂酶抑制剂l碳青霉烯碳青霉烯Carbapenems（亚安培南亚安培南/美罗培南美罗培南）以上四类抗生素对多数以上四类抗生素对多数ESBLs稳定稳定AmpC酶酶-Bush1型型内内酰酰胺胺酶酶l与ESBLs在结构上不同l作用于三代头孢菌素l作用于头霉素类（如,头孢西丁,头孢替坦,头孢美唑）l并非ESBLs!

是Bush1型内酰胺酶什么什么药药物不受物不受AmpC酶酶的影响的影响?

ll碳青霉烯类：

亚胺培南碳青霉烯类：

亚胺培南,美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南ll四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素ll氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类:

环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星ll氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类:

阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）ESBLs和和AmpC酶酶特点小特点小结结l对于肠杆菌科革兰氏阴性菌：

对于肠杆菌科革兰氏阴性菌：

内酰胺酶是一个重要内酰胺酶是一个重要的问题的问题l产产ESBLESBL的细菌最主要是的细菌最主要是大肠杆菌、肺炎克雷白菌大肠杆菌、肺炎克雷白菌l产产AmpCAmpC酶的细菌最主要是酶的细菌最主要是阴沟肠杆菌、沙雷氏菌、阴沟肠杆菌、沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌等弗劳地枸橼酸菌等l同时产同时产ESBLESBL和和AmpCAmpC可导致多种抗生素耐药可导致多种抗生素耐药3.鉴别铜绿假单胞菌等条件致病菌的定植与感染从而决定是否使用抗生素在呼吸道标本分离到铜绿假单胞菌（在呼吸道标本分离到铜绿假单胞菌（PA）PA）的患者判断为定值或感的患者判断为定值或感染并决定是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：

染并决定是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：

1.1.有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现现新的、或持续的、或加重的新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；

肺部渗出、浸润、实变；

2.2.宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；

其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；

3.3.正在接受非抗正在接受非抗PAPA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与复又加重，在时间上与PAPA的出现相符合，并排除其他因素的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重；

引起的病情加重；

在呼吸道标本分离到铜绿假单胞菌（在呼吸道标本分离到铜绿假单胞菌（PA）PA）的患者判断为定值或感的患者判断为定值或感染并决定是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：

4.4.从从标本采集标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示养多次提示PAPA优势生长则具有较大的临床意义；

优势生长则具有较大的临床意义；

5.5.一旦决定针对一旦决定针对PAPA进行治疗后，进行治疗后，应在应在72h72h内评价疗效内评价疗效，判定是否，判定是否继续原治疗方案。

继续原治疗方案。

PAPA感染的临床表现感染的临床表现当这些具有当这些具有PA感染危险因素的患者出现：

感染危险因素的患者出现：

l发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑PA感染感染的可能；

的可能；

l尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑加重及肺功能进行性减退时，应考虑PA感染的可能。

感染的可能。

l实验室检查实验室检查WBC&

N；

各种炎症指标出现异常时更应考虑感染的可能性大，并及时开始抗感；

各种炎症指标出现异常时更应考虑感染的可能性大，并及时开始抗感染治疗。

染治疗。

4.分析是否为单一或多种致病菌所致的感染才能鉴别抗生素无效是否与耐药相关医院获得性肺炎的病原菌动态变化医院获得性肺炎的病原菌动态变化2022/10/25早期早期中期中期晚期晚期135101520135101520链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌MRSAMRSAMRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜