8-一线抗结核药物的不良反应与不良反应的应对措施PPT资料.ppt

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过敏反应的症状和体征由抗原-抗体相互作用所决定抗体相互作用所决定,而和药物的药理学性质而和药物的药理学性质关系很少关系很少n特异质反应特异质反应是指所占百分比很小的一部分人是指所占百分比很小的一部分人用一种药物后所发生的不可预知的特定的不良用一种药物后所发生的不可预知的特定的不良反应。

这些反应和已知的药理效应无关反应。

这些反应和已知的药理效应无关,也不也不属于过敏反应（由遗传决定的对药物的异常反属于过敏反应（由遗传决定的对药物的异常反应应？

）？

）例如例如,磺胺类引起溶血是和遗传性葡萄糖磺胺类引起溶血是和遗传性葡萄糖-6-磷酸磷酸脱氢酶脱氢酶（G6PD）缺乏有关缺乏有关,异烟肼引起周围神经炎是和病者异烟肼引起周围神经炎是和病者对药物慢乙酰化的遗传素质相关。

对药物慢乙酰化的遗传素质相关。

抗结核药物与药物不良反应抗结核药物与药物不良反应一线药物与部分个体化方案常用药一线药物与部分个体化方案常用药药名名每日每日疗法法间歇歇疗法法成人成人（g）儿童儿童成人成人（g）50kg50kg（mg/kg）50kg50kg异烟异烟肼（H）0.30.310150.60.6链霉素霉素（S）0.750.7520300.750.75利福平利福平（R）0.450.610200.60.6乙胺丁醇乙胺丁醇（E）0.751.0-1.01.25吡吡嗪酰胺胺（Z）1.51.530-401.52.0国家结核病控制规划免费药物国家结核病控制规划免费药物组别组别组名组名药物药物第第1组组一线口服抗结一线口服抗结核药物核药物异烟肼（异烟肼（H）；

利福平（）；

利福平（R）；

乙胺丁醇（）；

乙胺丁醇（E）；

吡嗪酰胺）；

吡嗪酰胺（Z）；

）；

利福布汀（利福布汀（Rfb）第第2组组注射用抗结核注射用抗结核药物药物链霉素（链霉素（S）；

卡那霉素（）；

卡那霉素（Km）；

丁胺卡那霉素（）；

丁胺卡那霉素（Am）；

卷曲霉素卷曲霉素（Cm）第第3组组氟喹诺酮类药氟喹诺酮类药物物氧氟沙星（氧氟沙星（Ofx）；

左氧氟沙星（）；

左氧氟沙星（Lfx）；

莫西沙星（）；

莫西沙星（Mfx）第第4组组口服抑菌二线口服抑菌二线抗结核药物抗结核药物乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（Eto）；

丙硫异烟胺（）；

丙硫异烟胺（Pto）；

环丝氨酸（）；

环丝氨酸（Cs）；

特立齐酮（特立齐酮（Trd），对氨水杨酸（），对氨水杨酸（PAS）第第5组组疗效不确切的疗效不确切的抗结核药物抗结核药物氯苯吩嗪（氯苯吩嗪（Cfz）；

阿莫西林）；

阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（Amx/Clv）；

克拉）；

克拉霉素（霉素（Clr）；

利奈唑胺（）；

利奈唑胺（Lzd）；

亚胺培南（）；

亚胺培南（Lpm）；

氨硫氨硫脲（脲（Th）；

大剂量异烟肼（）；

大剂量异烟肼（1620mg/kg/d）利福布汀不在利福布汀不在WHO的基本的基本药物列表中物列表中。

这里把它加上是因里把它加上是因为在在TB/AIDS治治疗的某些情况下，可能需要的某些情况下，可能需要.大大剂量异烟量异烟肼是指是指1620mg/kg/日日抗结核药物分组抗结核药物分组药名名主要不良反主要不良反应罕罕见不良反不良反应异烟异烟肼（H）肝毒性、末梢神肝毒性、末梢神经炎炎惊厥、糙皮病、关惊厥、糙皮病、关节痛、痛、粒粒细胞缺乏症，胞缺乏症，类狼狼疮反反应、皮疹、皮疹、急性精神病急性精神病链霉素霉素（S）听力障碍、眩听力障碍、眩晕过敏反敏反应皮疹、皮疹、肾功能障碍功能障碍利福平利福平（R）肝毒性、胃肝毒性、胃肠反反应、过敏反敏反应急性急性肾功能衰竭、休克、功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、血小板减少症、皮疹、“流感流感综合症合症”、伪膜性膜性结肠炎、炎、伪肾上腺危象、上腺危象、骨骨质软化症、溶血性化症、溶血性贫血血乙胺丁醇乙胺丁醇（E）视力障碍、力障碍、视野野缩小小皮疹、关皮疹、关节痛、周痛、周围神神经病病变吡吡嗪酰胺胺（Z）肝毒性、胃肝毒性、胃肠反反应、痛、痛风样关关节炎炎皮疹、皮疹、铁粒幼粒幼红细胞胞贫血血常用抗结核药物的主要不良反应常用抗结核药物的主要不良反应应对药物副反应的先期准备应对药物副反应的先期准备n治疗前了解患者的药物过敏史和肝肾疾病史治疗前了解患者的药物过敏史和肝肾疾病史n与患者认真讨论治疗利弊，让其理解治疗的必要与患者认真讨论治疗利弊，让其理解治疗的必要性、方案中每种药物的重要性及可能的副反应和性、方案中每种药物的重要性及可能的副反应和毒性反应毒性反应n根据肝肾功能情况合理选药根据肝肾功能情况合理选药n让患者了解治疗中对副反应检测的重要性与常规让患者了解治疗中对副反应检测的重要性与常规检测项目检测项目（知（知情情同同意意书）书）判断药物不良反应的依据判断药物不良反应的依据n出现症状与用药的时间关系出现症状与用药的时间关系n用药前症状体征用药前症状体征n基线化验检查基线化验检查常规检查项目：

常规检查项目：

肝功能、肾功能、血常规、尿常规肝功能、肾功能、血常规、尿常规非常规检查项目：

视力、听力非常规检查项目：

视力、听力n外界其他可能的诱因外界其他可能的诱因n复查化验项目，了解受累系统脏器及其严重程度复查化验项目，了解受累系统脏器及其严重程度抗结核药物不良反应的处理原则抗结核药物不良反应的处理原则基层医疗机构基层医疗机构：

n轻微不良反应，例如胃肠道反应和关节痛等，可在医轻微不良反应，例如胃肠道反应和关节痛等，可在医生观察指导下继续用药。

生观察指导下继续用药。

n如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并嘱患者到县（区）结防机构就诊，经临床观察决定是嘱患者到县（区）结防机构就诊，经临床观察决定是否停用导致不良反应的药物。

不得自行任意更改化疗否停用导致不良反应的药物。

不得自行任意更改化疗方案。

方案。

n如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗卫生机构诊治，同时要按照药品不良反应报告规范进卫生机构诊治，同时要按照药品不良反应报告规范进行报告行报告胃肠道反应胃肠道反应在寻找恶心呕吐原因时，应该检查转氨酶和总胆红素在寻找恶心呕吐原因时，应该检查转氨酶和总胆红素导致胃肠道反应的可能原因有：

导致胃肠道反应的可能原因有：

n胃炎胃炎n肝炎或肝毒性胆道疾病肝炎或肝毒性胆道疾病n胰腺炎胰腺炎n消化性溃疡消化性溃疡n肠炎肠炎n伪膜性结肠炎伪膜性结肠炎n乳糖不耐症乳糖不耐症n急性肾衰或肾毒性急性肾衰或肾毒性n胃肠道结核胃肠道结核n育龄妇女还要考虑到妊娠可能育龄妇女还要考虑到妊娠可能恶心、呕吐恶心、呕吐n首先询问患者，重视并尊重患者的感受（即使这样做可能首先询问患者，重视并尊重患者的感受（即使这样做可能没用）。

没用）。

n鼓励患者继续服药，并告之患者大多数症状在几周后不良鼓励患者继续服药，并告之患者大多数症状在几周后不良反应将会减轻，可以耐受或完全消失。

反应将会减轻，可以耐受或完全消失。

n把导致不良反应的药物与其它药物分开数小时服用，或在把导致不良反应的药物与其它药物分开数小时服用，或在睡前服用。

睡前服用。

n对症治疗：

甲氧氯普胺（止吐灵）对症治疗：

甲氧氯普胺（止吐灵）1020mg，口服或静，口服或静注，根据需要每注，根据需要每46小时一次。

小时一次。

n如果上述方法没有作用或无法获得上述药物，其它止吐药如果上述方法没有作用或无法获得上述药物，其它止吐药物也可以使用。

物也可以使用。

n治疗胃炎和胃酸返流，质子泵抑制剂或组胺治疗胃炎和胃酸返流，质子泵抑制剂或组胺II型受体阻断剂可能有用。

如果服药前型受体阻断剂可能有用。

如果服药前2小时内小时内使用硫糖铝会抑制氟喹诺酮类药物的吸收。

使用硫糖铝会抑制氟喹诺酮类药物的吸收。

n尽量不用非甾体抗炎药物，治疗药物造成关尽量不用非甾体抗炎药物，治疗药物造成关节痛或肌肉痛的患者可以试用扑热息痛。

节痛或肌肉痛的患者可以试用扑热息痛。

n诊断和治疗幽门螺杆菌感染。

诊断和治疗幽门螺杆菌感染。

肝毒性肝毒性抗结核治疗中肝毒性反应的高危人群：

抗结核治疗中肝毒性反应的高危人群：

n慢性肝病者：

特别是活动性乙、丙肝，酒精性肝病及慢性肝病者：

特别是活动性乙、丙肝，酒精性肝病及各种原因导致的肝硬化；

各种原因导致的肝硬化；

nHIV感染者、感染者、CD4低和氟康唑治疗者；

低和氟康唑治疗者；

nHIV/丙型肝炎患者（一些研究发现，其肝损伤的风险丙型肝炎患者（一些研究发现，其肝损伤的风险高达高达20%）；

n抗逆转录病毒治疗（抗逆转录病毒治疗（ART）者（药物性肝炎发生概率）者（药物性肝炎发生概率与使用的药物有关）；

与使用的药物有关）；

n血清胆红素基线高。

血清胆红素基线高。

肝毒性反应的预防肝毒性反应的预防抗结核药物对乙型肝炎患者肝损伤情况差别较抗结核药物对乙型肝炎患者肝损伤情况差别较大。

慢性活动性患者中肝损伤几率要比仅仅血大。

慢性活动性患者中肝损伤几率要比仅仅血清学阳性人群要高。

清学阳性人群要高。

n治疗前加强对患者的肝功能及相关情况进行评治疗前加强对患者的肝功能及相关情况进行评估估是防止抗结核治疗导致严重肝损伤的最有效方法！

是防止抗结核治疗导致严重肝损伤的最有效方法！

n治疗前需评估重点高危人群，还包括高龄、严治疗前需评估重点高危人群，还包括高龄、严重营养不良、合并用药中有导致肝脏损伤的药重营养不良、合并用药中有导致肝脏损伤的药物如免疫抑制剂、抗癫痫药物等。

物如免疫抑制剂、抗癫痫药物等。

n制定出安全、有效的抗结核治疗方