10月业务学习经皮肾镜碎石取石术PPT推荐.ppt

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孤立肾合并结石梗阻孤立肾合并结石梗阻;

移植肾合并结石梗阻移植肾合并结石梗阻;

马蹄肾合并结石梗阻马蹄肾合并结石梗阻;

糖尿病合并肾结石糖尿病合并肾结石（在控制血糖基础上在控制血糖基础上）。

手术适应证

（二）手术适应证

（二）手术禁忌症手术禁忌症全身出血性疾病全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才必须纠正其凝血功能异常才可手术可手术;

结石合并同侧肾肿瘤结石合并同侧肾肿瘤;

脊柱严重后凸畸形脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者不能俯卧者;

严重心脏疾病和肺功能不全严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术无法承受手术者者;

未纠正的重度糖尿病和高血压患者未纠正的重度糖尿病和高血压患者;

极度肥胖极度肥胖,腰部皮肾距离超过腰部皮肾距离超过20以上以上,建建立皮肾通道有困难者立皮肾通道有困难者;

服用阿司匹林、华法令等药物者服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药需停药34周才可以进行手术。

周才可以进行手术。

随着腔内多种医疗器械和设备的更新和随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展发展,临床手术经验不断丰富临床手术经验不断丰富,亦由于亦由于经皮肾通道细小经皮肾通道细小,对肾脏创伤小对肾脏创伤小,操作易操作易掌握掌握,基本上减少了术中大出血的危险。

基本上减少了术中大出血的危险。

因此因此,手术适应证不断扩大手术适应证不断扩大,较传统较传统适应证更广泛适应证更广泛,逐步成为上尿路结石首选逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。

的治疗方法。

术前准备

（一）术前准备

（一）常规准备与开放手术大致相同常规准备与开放手术大致相同,需检查血、尿需检查血、尿常规常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。

凝血四项及尿细菌培养。

手术创伤小手术创伤小,出血少出血少,一般不需输血一般不需输血,但但对体质弱、贫血病人对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。

术前应予纠正。

控制尿路感染：

若尿培养有细菌存在控制尿路感染：

若尿培养有细菌存在,选择敏选择敏感的抗生素治疗感的抗生素治疗,即使尿培养阴性即使尿培养阴性,手术日也应预手术日也应预防性使用抗生素防性使用抗生素术前准备

（二）术前准备

（二）影像学检查影像学检查超检查超检查:

了解肾积水和结石情况了解肾积水和结石情况,并测量并测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石、经肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石、经皮至肾盏的距离皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计和选择提供依为穿刺点的设计和选择提供依据。

据。

线检查线检查:

行腹部平片行腹部平片,静脉肾盂造影静脉肾盂造影（）,了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系。

与结石的关系。

其他检查其他检查:

不显影不显影,可进可进行逆行造影。

有条件者还可进行三维重建行逆行造影。

有条件者还可进行三维重建帮助定位。

帮助定位。

穿刺点和皮肾通道的设计穿刺点和皮肾通道的设计

（一）

（一）完全俯卧位完全俯卧位,穿刺点设计在穿刺点设计在12肋下至第肋下至第10肋间肋间腋后线至肩胛下线之间的范围内腋后线至肩胛下线之间的范围内,重点考虑接近重点考虑接近肾脏和接近结石肾脏和接近结石,选择到达肾和结石最短距离的穿选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径。

刺路径。

通道很小通道很小,在穿刺扩张皮肾通道时较在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管少撕裂血管,术中出血不多术中出血不多,故无需也无法刻意避故无需也无法刻意避开血管。

开血管。

多在多在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近结石的点为穿刺点结石的点为穿刺点,穿刺针与病人脊柱方向近乎垂穿刺针与病人脊柱方向近乎垂直、与水平面约直、与水平面约3060方向进针方向进针,从中盏后排肾从中盏后排肾盏入路。

盏入路。

穿刺点和皮肾通道的设计

（二）穿刺点和皮肾通道的设计

（二）皮肤至肾脏的通道和放置的皮肤至肾脏的通道和放置的Peelaway鞘不能鞘不能扭曲扭曲,便于灌洗液快速从鞘中流出便于灌洗液快速从鞘中流出,也便于气压弹也便于气压弹道碎石后碎裂结石冲出。

道碎石后碎裂结石冲出。

对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石,仅仅建立一条皮肾通道建立一条皮肾通道,碎石取石及手术操作较慢碎石取石及手术操作较慢,结结石清除受限制，可根据实际情况石清除受限制，可根据实际情况,一期或二期建立一期或二期建立第二甚至第三条皮肾通道第二甚至第三条皮肾通道,进行多通道碎石取石进行多通道碎石取石,能加快手术速度和增加清除率。

能加快手术速度和增加清除率。

常规术前采用导管人工肾盂积液常规术前采用导管人工肾盂积液,经尿道将经尿道将56输尿管导管插达肾盂输尿管导管插达肾盂,留置并固定在尿道外留置并固定在尿道外,术中注入生理盐水或造影剂。

术中注入生理盐水或造影剂。

手术及操作具体步骤手术及操作具体步骤,主要手术操作步骤简化为主要手术操作步骤简化为:

穿刺穿刺沿导丝扩张为沿导丝扩张为1416的皮肾通道的皮肾通道,留留置相应的置相应的Peelaway鞘鞘在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石取石术取石术穿穿刺刺超声、超声、X线、线、CT引导引导后组肾盏口进针后组肾盏口进针穿穿刺刺穿穿刺刺目目标标肾肾盏盏通通常常为为后后组组的的下下盏盏或或者者中中盏盏，若若为为完完全全铸铸形形结结石石或或者者需需同同时时处处理理输输尿尿管管上上段段结结石石及及UPJ狭狭窄窄，可可以以考考虑虑经经上上盏盏穿穿刺刺。

上上盏盏穿穿刺刺需需注注意意可可能能损损伤伤肾肾周周脏脏器器。

扩张操作注意以下几点扩张操作注意以下几点:

由手术者操作由手术者操作,助手协助固定导丝和递送。

助手协助固定导丝和递送。

筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。

筋膜扩张管来回旋转筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进边旋转边推进,使筋膜扩使筋膜扩张器达到设定的深度。

张器达到设定的深度。

筋膜扩张器达到设定深度筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出。

应有尿液或液体流出。

必要时从逆行导管中注入生理盐水必要时从逆行导管中注入生理盐水,使筋膜扩张器使筋膜扩张器有液体流出。

或间歇光透视监测有液体流出。

或间歇光透视监测,保证穿刺扩张保证穿刺扩张准确。

准确。

留置留置14或或16Peelaway鞘鞘,形成经皮肾道。

形成经皮肾道。

输尿管镜碎石取石输尿管镜碎石取石从从14或或16Peelaway鞘中插入输尿管镜鞘中插入输尿管镜,进入肾集合系统观察检查进入肾集合系统观察检查,并对结石进行碎石取石。

并对结石进行碎石取石。

保持视野清晰保持视野清晰整个手术过程必须保持视整个手术过程必须保持视野清晰。

野清晰。

细致检查细致检查应转动和摆动输尿管镜的角度应转动和摆动输尿管镜的角度,向各个方向的肾盏进行观察向各个方向的肾盏进行观察,输管镜可以到达输管镜可以到达肾盂和大部分肾盏肾盂和大部分肾盏,尤其是可通过狭窄的盏颈尤其是可通过狭窄的盏颈到达肾盏到达肾盏,还可以到达输尿管上段还可以到达输尿管上段,便于仔细检便于仔细检查。

查。

碎石与取石碎石与取石根据术前的线照片根据术前的线照片,确定结石的位置、大小确定结石的位置、大小,转动转动和摆动输尿管镜寻找结石，进行气压弹道碎石或钬和摆动输尿管镜寻找结石，进行气压弹道碎石或钬激光腔内碎石。

激光腔内碎石。

对破碎的结石对破碎的结石,稍大的用输尿管取石钳取出稍大的用输尿管取石钳取出;

细小的细小的碎石碎石,利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗,从从Peelaway塑料薄鞘中冲洗出来塑料薄鞘中冲洗出来,结石清除后结石清除后,顺行放顺行放置双管。

置双管。

留置留置1416的微创造瘘管或硅胶导管的微创造瘘管或硅胶导管引流。

对因角度太大引流。

对因角度太大,输尿管硬镜摆动无法到达的肾输尿管硬镜摆动无法到达的肾盏内结石盏内结石,可用注射器加压冲出可用注射器加压冲出,如确不能冲出如确不能冲出,不必强不必强行取出行取出,以后可配合处理。

对损伤出血明显以后可配合处理。

对损伤出血明显,全身情况不允许继续手术的全身情况不允许继续手术的,应及时终止手术应及时终止手术,待二期待二期取石。

取石。

术前X片：

左肾多发结石术后效果术前术前术前术前术后术后术后术后多通道治疗复杂性肾结石多通道治疗复杂性肾结石对复杂性肾结石对复杂性肾结石,如鹿角形结石、如鹿角形结石、铸型结石、多发性结石等铸型结石、多发性结石等,单一通道有时无单一通道有时无法清除所有结石法清除所有结石,或取石速度较慢或取石速度较慢,可以建立可以建立第二、第三条微创经皮肾通道第二、第三条微创经皮肾通道,进行多通道进行多通道碎石取石术。

碎石取石术。

的并发症预防和处理的并发症预防和处理并发症种类主要有并发症种类主要有:

术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤,邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电解质紊乱等。

解质紊乱等。

术中出血术中出血一般术中出血不多一般术中出血不多,较大的出血较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管管或叶间血管,此时术野会模糊不清此时术野会模糊不清,如果经如果经冲洗和使用止血药物未能改善冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止应及时终止手术手术.经经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管鞘插入相应口径的造瘘管,夹夹闭闭3060,出血一般可自行停止。

待出血一般可自行停止。

待35后二期取石。

后二期取石。

肾集合系统穿孔和撕裂伤肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。

关键在于操作时动作要轻柔。

如果发生此类并发症如果发生此类并发症,只要不是十分严重只要不是十分严重,出出血不多血不多,可小心操作可小心操作,继续取石。

术后置双继续取石。

术后置双输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的。

输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的。

如果损伤较大如果损伤较大,出血明显出血明显,应及时终止手术应及时终止手术,经经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管鞘插入相应口径的造瘘管,夹夹闭闭3060,加强止血处理加强止血处理,待出血停待出血停止止,57后再次手术。

后再次手术。

止血止血Kaye球囊术中寒颤、发抖术中寒颤、发抖除了麻醉药物吸收反应外除了麻醉药物吸收反应外,要注意在合并感染要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液毒素进入血液,即菌血症或毒血症的可能。

即菌血症或毒血症的可能。

术前应预防性使用抗生素术前应预防性使用抗生素,术中应注意灌注液术中应注意灌注液流出顺畅。

在流出顺畅。

在Peelaway鞘与镜体本身口径相近鞘与镜体本身口径相