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诱因诱因一、病因和发病机制一、病因和发病机制其发病机制迄今尚未完全明确。

病理生理基础：

是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间有手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，便经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。

关于肝性脑病发病机制的学说主要有：

氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质假性神经递质GABA/BZGABA/BZ复合体学说复合体学说色氨酸色氨酸锰的毒性锰的毒性发病机制发病机制氨的形成氨的形成谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶谷氨酰胺谷氨酰胺氨氨肌肉运动肌肉运动氨氨肠菌尿素酶肠菌尿素酶尿素尿素氨氨肠菌氨基酸氧化酶肠菌氨基酸氧化酶蛋白蛋白氨氨血氨的主要来源氨中毒学说此学说研究最多，最确实有据。

氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。

血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌及心肌产生的氨。

胃肠道是氨进入身体的主要门户氨的形成氨的形成NH3NH4+OH-H+毒性小毒性小不能透过血不能透过血脑屏障脑屏障毒性大毒性大能透过能透过血脑屏障血脑屏障NH4+PH=6NH3入血入血入入肠氨的代谢氨的代谢p合成尿素合成尿素，经肾脏排泄，经肾脏排泄p合成氨基酸合成氨基酸p肺部呼出肺部呼出氨的氨的代谢代谢合成尿素在肝、脑、肾等组织消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺血氨增高的原因主要是氨的生成过多和代谢清除减少所致。

血氨生成过多内源性外源性肾前性和肾性氮质血症时：

血中大量的尿素弥散至肠腔转变为氨，再进入血液。

肝衰竭时，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨升高。

氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用1、氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低，使脑细胞的能量供应不足，不能维持正常功能。

2、氨在大脑的去毒过程中，需消耗大量的辅酶、ATP、谷氨酸等，并产生大量的谷氨酰胺。

该物质是一种有机渗透质，导致脑水肿。

谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少使大脑抑制增加。

3、氨是一种具有神经毒性的化合物，可致中枢神经系统直接损害。

假性神经递质假性神经递质p兴奋性神经递质兴奋性神经递质p抑制性神经递质抑制性神经递质多巴胺多巴胺/去甲去甲/谷氨酸谷氨酸/乙乙酰胆碱胆碱/门冬氨酸冬氨酸5-HT/-氨基丁酸氨基丁酸肠菌脱羧酶肠菌脱羧酶酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺脑脑-羟化酶羟化酶-羟羟酪胺酪胺（鱆胺）（鱆胺）苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺单胺氧化酶单胺氧化酶清除清除正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。

肝衰竭时，芳香族氨基酸，在肝脏清除障碍而进入脑组织，形成假性神经递质。

导致神经传导发生障碍，出现意识障碍或昏迷。

（肠内）（肝内）GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质质GABA浓度增高，血脑脊液屏障通透性也高浓度增高，血脑脊液屏障通透性也高大脑突触后神经元的大脑突触后神经元的GABA受体增多受体增多（GABABZ）复合）复合体体GABA/BZ复合体学说复合体学说色氨酸色氨酸正常情况下色氨酸与清蛋白结合不易进入血脑屏障，肝病时清蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对清蛋白的竞争性结合，造成游离的色氨酸增多。

游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，二者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生。

锰的毒性锰的毒性锰具有神经毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并进入体循环，并在大脑中积聚产生毒性。

临床表现临床表现肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而不一致。

急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往无明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡。

慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，常见于肝硬化和（或）门体分流术后的病人，由于大量门体侧枝循环和慢性肝衰竭所致，病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道出血、感染等。

一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为4期。

临床表现由轻到重：

性格行为性格行为轻微改变轻微改变精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷临床表现临床表现一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为肝性脑病由轻到重分为4期。

期。

一期（前驱期）一期（前驱期）轻度的性格改变和行为异常轻度的性格改变和行为异常扑翼（击）样震颤扑翼（击）样震颤病理反射多阴性病理反射多阴性脑电图多正常脑电图多正常二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现定向力和理解力减退定向力和理解力减退睡眠障碍睡眠障碍肌张力增高，腱反射亢进肌张力增高，腱反射亢进巴彬斯基征阳性巴彬斯基征阳性脑电图有特征性改变脑电图有特征性改变三期（昏睡期）三期（昏睡期）昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒神志完全丧失，不能唤醒肝性脑病临床分期的主要表现肝性脑病临床分期的主要表现分期分期主要表现主要表现肝震颤肝震颤肌张力肌张力脑电图脑电图一期一期轻度性格改变轻度性格改变+多正常多正常行为失常行为失常二期二期意识错乱睡眠意识错乱睡眠错乱行为失常错乱行为失常+特征性特征性三期三期昏睡精神错乱昏睡精神错乱+异常异常四期四期昏迷昏迷-降低降低明显异常明显异常以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，其程度可因病情发展或治疗好转而变化。

少数慢性肝性脑病病人还可因中枢神经系统不同部位有器质性损害而出现暂时性或永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫。

轻微肝性脑病的人，由于没有临床表现而被视为健康人，但在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危险。

肝功能损害严重的病人有明显黄疸、出血倾向和肝臭，并易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。

实验室检查实验室检查血氨血氨肝功能肝功能脑电图脑电图智能测验智能测验影像学检查影像学检查典型表现一、血氨动脉血氨稳定可靠。

慢性型者血氨升高。

急性型者血氨多正常。

二、脑电图有诊断及预后价值。

三、诱发电位视觉诱发电位（VEP）听觉诱发电位（AEP）躯体感觉诱发电位（SEP）：

对诊断亚临床肝性脑价值大。

四、心理智能测验常用：

数字连接试验和符号数字试验。

对亚临床肝脑最有用。

肝性脑病神经心理测试（数字连接试验A和B）肝性脑病神经心理测试（Digit-symboltestandlinetracingtest）诊断要点诊断要点肝性脑病的主要诊断依据为：

1、严重肝病和（或）广泛门体静脉侧枝循环；

2、精神紊乱、昏睡或昏迷；

3、肝性脑病的诱因；

4、明显肝功能损害或血氨增高；

5、扑翼样震颤和典型的脑电图改变。

治疗要点治疗要点尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。

尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。

饮食开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。

神清后逐步增加蛋白质至必需氨基酸。

神清后逐步增加蛋白质至40-60g/d40-60g/d，以，以植物蛋白最好。

植物蛋白最好。

灌肠或导泻生理盐水或弱酸性溶液灌肠生理盐水或弱酸性溶液灌肠33%33%硫酸镁硫酸镁30-60ml30-60ml导泻导泻乳果糖灌肠：

首选乳果糖灌肠：

首选抑制肠道细菌生长新霉素、甲硝唑、利福昔明新霉素、甲硝唑、利福昔明1、减少肠内毒物的、减少肠内毒物的生成和吸收生成和吸收修饰肠道菌群，促修饰肠道菌群，促进产乳酸杆菌的生进产乳酸杆菌的生长，抑制产尿素酶长，抑制产尿素酶的细菌的生长的细菌的生长导泻导泻降低结肠腔内降低结肠腔内pH,促促进进NH3转化为不能吸转化为不能吸收的收的NH4治疗要点治疗要点尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。

降氨药物谷氨酸钾：

（每支谷氨酸钾：

（每支6.36.3g/20mlg/20ml含钾含钾3434mmolmmolLL）谷氨酸钠：

（每支谷氨酸钠：

（每支5.755.75g/20mlg/20ml含钠含钠3434mmolmmolLL）精氨酸：

促进尿素合成，适用于精氨酸：

促进尿素合成，适用于PHPH偏碱者。

偏碱者。

GABA/BZ复合体拮抗剂复合体拮抗剂荷包牡丹碱（荷包牡丹碱（bicucullinebicuculline）GABAGABA受体的拮抗剂受体的拮抗剂氟马西尼（氟马西尼（flumazerlilflumazerlil）弱安定类受体拮抗剂。

弱安定类受体拮抗剂。

减少或拮抗假神经递质纠正氨基酸代谢的不平衡纠正氨基酸代谢的不平衡抑制大脑中假神经递质的形成。

抑制大脑中假神经递质的形成。

人工肝是指借助体外机械、化学或生物性装置是指借助体外机械、化学或生物性装置,暂时替代或部分替代肝脏功能暂时替代或部分替代肝脏功能,从而协助治疗从而协助治疗肝功能肝功能不全不全,肝功能衰肝功能衰竭或相关竭或相关疾病疾病的方法。

由于人工肝以体外支持和功能替代为主的方法。

由于人工肝以体外支持和功能替代为主,故又称人工肝支持系统故又称人工肝支持系统（ALSS）（ALSS）。

2、促进有毒物质的代谢清除、促进有毒物质的代谢清除治疗要点治疗要点尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。

纠正水、电解质、酸碱失衡每天入液总量以不超过2500ml为宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷，注意纠正低钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静滴精氨酸溶液。

保护脑细胞功能可用冰帽降低颅内温度。

保持呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。

防止脑水肿静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。

3、对症治疗、对症治疗治疗要