《二级综合医院评审标准》急诊部分docWord文档格式.docx
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（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1第一章至第六章各章节的条款分布
名称
节
条
款
核心条款★
第一章医院功能任务
6
27
29
3
第二章医院服务
8
37
48
第三章患者安全
10
25
26
第四章医疗质量安全管理与持续改进
23
141
322
13
第五章护理管理与质量持续改进
5
31
53
1
第六章医院管理
11
60
105
7
合计
63
321
583
33
三、评审表述式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章，未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
项目
第一章至第六章基本标准
核心条款
类别
C级
B级
A级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
三、承担政府指令性任务急、
评审标准
评价要点
1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.2.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
【C】
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
二、门诊流程管理急、
评价要点
2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
2.2.1.1
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。
2.有门诊管理制度并落实。
3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。
4.有缩短患者等候时间的措施。
5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
【B】符合“C”，并
1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3.切实落实急危重症患者优先处置制度。
【A】符合“B”，并
门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
三、急诊绿色通道管理急
2.3.1.2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。
2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。
3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。
4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。
6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。
7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。
2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。
3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。
1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。
2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。
2.3.1.3
急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。
1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。
3.有年度的培训计划并组织落实。
1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
2.无毕业三年以下医护人员独立执业。
1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。
2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。
2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
2.3.3.1
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
1.有急诊检诊、分诊制度并落实。
2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：
（1）1级/A级：
濒危病人。
（2）2级/B级：
危重病人。
（3）3级/C级：
急症病人。
（4）4级/D级：
非急症病人。
3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。
2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。
职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。
2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
2.3.4.1
实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。
2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。
1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”
（1）红区：
抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。
（2）黄区：
密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。
（3）绿区，即4级病人诊疗区。
2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
3.并在评审申请前一年已执行。
医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。
2.3.4.2
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
2.3.5.1
仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
1.仪
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