感染性疾病科诊疗常规Word下载.docx
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●传染病预防接种
传染病常用诊疗技术
●肝脏穿刺活体组织检查术
●肝脏穿刺抽脓术
●胸腔穿刺术
●腹腔穿刺术
●腰椎穿刺术
●深静脉穿刺置管操作规范
病毒性肝炎
[诊断]
(一)基本要点:
1.近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心,或伴有茶色尿等,而无法用其他原因解释者。
2.肝肿大,肝区叩痛,可伴有巩膜、皮肤黄染。
3.肝功能异常,血清升高,且不能以其他原因解释者。
(二)甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点:
1,甲型肝炎:
(1)发病前1个月左右(2~6周)曾接触甲肝病人,或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。
(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。
(3)血清抗-阳性,或急性期、恢复期双份血清抗-滴度呈4倍或4倍以上升高,或免疫电镜在粪便中见到27甲肝病毒颗粒。
2,乙型肝炎:
(l)半年内接受过血及血制品治疗,或不洁注射、针灸、穿刺、手术等,或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。
婴幼儿患者其母常为阳性者。
(2)具备基本要点l、3两条或2、3两条。
(3)血清、3、抗–.1任何一项阳性者。
3.丙型肝炎:
(1)半年内接受过血及血制品治疗,或有任何医疗性损伤。
(3)血清抗-或阳性。
‘
4.丁型肝炎:
(1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。
(3)血清、抗-或阳性。
5.戊型肝炎:
(1)2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。
(3)血清抗-或阳性,或
免疫电镜在粪便中见到27—34颗粒。
注:
①乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有3携带史本次出现肝炎症状,或虽无肝炎病史但根据症状、体征(肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等)、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。
②起病类似急性黄疸型肝炎,但有持续3周以上的梗阻性黄疸,且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸,可诊断为急性淤胆型肝炎。
在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎。
(三)重型肝炎诊断要点:
以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎。
1.急性重型肝炎:
(1)既往无肝炎病史。
(2)以急性黄疽型肝炎起病,病情发展迅速,发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显及Ⅱ度以上肝性脑病(按Ⅳ度划分)。
(3)凝血酶原活动度小于40%。
(以上3条如完全符合,即可基本做出诊断。
如再有下列几条出现,更有助于确诊。
)
(4)出血倾向:
皮肤粘膜和穿刺部位有出血点或淤血,有呕血、黑便等。
(5)肝浊音界进行性缩小。
(6)黄疸急剧加深。
2。
亚急性重型肝炎:
(2)以急性黄疽型肝炎起病,病程15天~24周,出现高度乏力、消化道症状明显、高度腹胀。
(3)明显的出血倾向,可有腹水出现。
(4)可出现Ⅱ度以上肝性脑病。
(5)黄疸迅速加深,胆红素每天上升达17.1以上或血清总胆红素水平大于171
(6)血清凝血酶原活动度小于40%,排除其他原因者。
后2条是必须具备的条件。
3.慢性重型肝炎:
(1)有慢性肝炎、肝硬化史,或是慢性乙型肝炎病毒携带者,或无肝病史及无携带史但有慢性肝病体征,影像学及生化检测呈慢性肝病改变者。
(2)出现亚急性重型肝炎的临床表现。
[治疗]
原则:
适当休息、合理营养为主,辅以适当药物,避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。
(一)急性肝炎:
!
1,休息:
早期卧床休息,恢复期逐渐增加活动,但要避免过度劳累。
2.饮食:
宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素且适合病人口味的清淡饮食。
3.补充营养:
进食少者可静脉补充10%~20%葡萄糖,同时给予各种维生素(维生素C、维生素B,黄疸严重者给予维生素K)。
4.降酶:
可适当给予中药五味子制剂、垂草制剂等降低血清转氨酶。
5.抗病毒:
急性丙型肝炎主张早期应用干扰素抗病毒治疗,具体治疗方法见慢性丙型肝炎。
(二)慢性肝炎:
1.适当休息,生活规律。
活动期应卧床休。
血清接近正常,食欲也正常,可适当活动,避免过度劳累。
保持精神愉快。
高蛋白饮食,多食新鲜蔬菜,控制高糖及高脂食物,以免并发脂肪肝、糖尿病。
忌酒。
3,护肝及降酶:
(1)维生素类:
可给予维生素B族、维生素C、维生素E、维生素K。
(2)解毒药:
肝泰乐、还原型谷胱甘肽。
(3)促进能量代谢:
、、肌苷等。
(4)促进蛋白质合成:
肝安、水解蛋白。
(5)降酶:
联苯双酯,开始时5~10粒/次,3次崩,、正常后可逐渐减量,疗程至少半年以上。
甘利欣150静滴,1次/d,好转后逐渐减量,疗程不宜过短。
也可应用齐墩果酸、五味子、垂盆草、水飞蓟制剂。
4.减少或防止肝纤维化:
虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片等。
5.免疫调节治疗:
(1)胸腺素a1:
1.6皮下注射,每周2次,疗程6个月,国产胸腺肽剂量及疗程尚需进一步研究。
(2)猪苓多糖加乙肝疫苗:
前者40肌注射,每日1次,连用20天,停10天,为1个疗程,连用3个疗程;
后者30次,皮下注射,15天1次,共6次。
(3)特异性乙肝免疫核糖核酸:
疗效尚有争议。
(4)左旋咪唑涂布剂。
(5)中药:
人参、黄芪、云芝等。
6.抗病毒:
用于乙型肝炎及丙型肝炎。
1)乙型肝炎:
(1)o—干扰素:
适应证:
和
阳性,血清异常者。
方法:
a—干扰素3~5次,推荐剂量为5欣,皮下或肌肉注射,每天1次,连用0,5一1个j1,后改为每周3次,疗程4-6个月。
可根据病情延长疗程至1年。
(2)核苷类似物:
①单磷酸阿糖腺苷:
10(),分2次肌注,共5天,后改为5(,d),再用23天。
②拉米呋定:
100,口服,疗程至少1年,适用于、阳性患者。
同类药品尚有泛昔洛韦等。
适应证同干扰素。
(3)中药:
氧化苦参碱400,肌肉注射,连用3-6个月。
2)丙型肝炎:
(1)干扰素:
应证:
抗-及阳性,血清升高者。
干扰素3欣,肌注射,第1个月,1次/d,以后改为每周3次,治疗4-6个月,无效者停药,有效者可继续治疗至12个月。
根据病情需要,可延长至18个月。
尚有应用复合干扰素、长效干扰素取得较好疗效者。
(2)病毒唑:
900-1200,口服,疗程6—12个月,与干扰素联合应用较单用干扰素效好。
(三)重型肝炎:
则:
以综合治疗为主,目的在于减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,预防和治疗各种并发症。
1.休息、饮食:
绝对卧床,低蛋白饮食。
2.一般支持治疗及维持内环境平衡:
经口或静脉应用维生素C、维生素B、维生素K,静脉补充10%~25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血白蛋白、新鲜血浆,维持水、电解质平衡。
特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒。
.肾上腺皮质激素:
可应用于急性重型肝炎倾向者,强调早期、短程(3-5天)、中等剂量。
4.降低内毒素血症和阻断以为核心的细胞因子网络:
广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等。
5.改善肝内微循环和保护肝细胞:
1100N200加入10%葡萄糖液中缓慢静滴,每天1次,连用7~14天。
6.解毒和抗氧化反应保护肝细胞膜:
还原谷胱甘肽600~1200,静滴,每天1次,疗1-2个月。
7.促肝细胞再生:
促肝细胞生长素160~200,静滴,1次/d,直至病情明显好转。
8.免疫调节疗法:
胸腺素a1、胸腺肽。
9.支持治疗、肝移植。
10.治疗并发症:
1)肝性脑病的防治:
(1)减少氨及其他毒性物质从肠道的吸收:
严格限制蛋白饮食,口服或鼻饲乳果糖,口服乳果糖30-60,以后根据大便次数及大便调整剂量(每日2次糊状大便,大便<
6为度),或乳果糖100加水至200-300灌肠,1次/d,保持大便通畅。
应用乳果糖不引起排便的病人,可用酸性液体(加入食醋30-50或冰醋酸2~3)灌肠,保持大便至少每天1次。
口服氟哌酸抑制肠菌增殖。
(2)降低血中的毒性物质:
应用血液灌流、血浆交换等人工肝支持疗法,清除血中毒性物质o
(3)调整血浆氨基酸谱:
支链氨基酸250~500,疗程14~21天。
(4)降低血氨:
选用鸟氨酸、门冬氨酸20-100,静滴;
乙酰谷酰胺500~1000,静滴;
谷氨酸钠(钾)23,静滴;
有碱中毒时应用精氨酸10~20静滴。
(5)防治脑水肿:
20%甘露醇每次1~2次,每4~6次,加压于半小时内静脉输入。
2)大出血的防治:
(1)给予足量止血药物:
止血敏、维生素K等。
(2)补充凝血物质:
输注凝血酶原复合物,同时输新鲜血浆或新鲜血液。
(3)给予H2受体拮抗剂:
雷尼替丁0,15N0.3,预防胃粘膜糜烂出血,或洛赛克20,静脉应用。
(4)改善微循环:
给予丹参、低分子右旋糖酐以预防。
3)肾功能不全的防治:
(1)禁用肾毒性药物,纠正低钾(钠)、控制感染,减轻黄疸等。
(2)扩张肾血管:
东莨菪碱0.3或多巴胺20加入10%葡萄糖液中静脉滴注,亦可用山莨菪碱30~60或1。
(3)维持血容量:
低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。
(4)必要时应用速尿20~200成功者甚少)。
(5)血液或腹腔透析。
4)继发感染的防治:
(1)根据感染部位、感染病原菌选用敏感抗生素。
胆道、腹腔感染加用甲硝唑。
(2)合并真菌感染,调整抗生素并应用抗真菌药物。
(四)淤胆型肝炎:
主要是对黄疽较重、持续时间较长者或慢性淤胆型肝炎。
1.中医中药:
是首选药物,茵陈桅子金花汤(又名6912注射液)80~120加入10%葡萄糖液静滴,1次/d,也可用苦黄注射液。
2.苯巴比妥:
30~603次/d,长期应用有可能损伤肝脏。
3。
肾上腺皮质激素:
强的松龙30-40,黄疽下降后每5-7天减5,至10~15时应慢减,,如应用激素黄疽无下降趋势或反上升,应及时停药。
此药不作首选药,慢性淤型肝炎尽量不用。
4,熊去氧胆酸10~15,分3次口服,疗程2-3个月。
5.血浆置换或血浆吸附可用于严重慢性胆型肝炎。
6.其他:
可选用川芎嗪、山莨菪碱、门冬氨钾镁、低分子右旋糖酐加肝素、消胆胺等,可试用甘利欣。
注意补充维生素A、D、K等。
[疗效标准]
1.临床治愈标准:
隔离期满(乙肝、丙肝不作此要求);
主要症状及体征消失;
肝功能恢复正常。
2.基本治愈标准:
符合上述标准后随访半年无复发者,乙肝患者要求转阴。
3.治愈标准:
符合临床治愈标准后随访1无异常改变者,乙肝患者要求转阴。
1.好转标准:
主要症状消失;
肝脾肿大有回缩或无变化,无明显压痛或叩痛;
肝功能正常或轻微异常。
自觉症状消失;
肝脾肿大稳定不变或缩小,无叩痛及压痛;
肝功能正常;
一般情况好转,参加一般体力劳动后病情无变化;
以上各项稳定1年以上。
同基本治愈标准,但观察2年以上,病情稳定并能胜任正常工作。
肝炎后肝硬化
(一)临床表现:
早期与慢性肝炎的临床表现相重叠,不易区分。
少数病人长期无症