数字证书申请表三篇Word格式.docx

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证书解锁（地税

证书信息变更

证书重签发

证书吊销

*单位名称：

法定代表人：

*通信地址：

*邮政编码：

*单位电话：

单位传真：

*经办人姓名：

*经办人手机：

*经办人电子邮箱：

*经办人证件类型：

身份证其他

*证件号码：

*证件1

工商营业执照

*营业执照注册号：

（或其它批准成立证照）

（或其它批准成立证照号码）

*证件2

组织机构代码证

*组织机构代码：

－

申请单位在此郑重声明：

1、本单位为申请数字证书而提供的资料完全真实。

本单位愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。

2、本单位已认真阅读并同意遵守《北京数字证书认证中心电子认证服务协议》中的各项规定。

申请单位（盖章）：

申请日期：

年月日

密码卡序号：

证书业务操作员签名：

受理单位（盖章）：

受理日期：

篇二：

客户信息

公司名称（中文）

机构代码

法人

购买数量

请选择需要购买的电子钥匙数量：

□1把；

□2把；

□3把；

□4把；

其他（）把

联系地址

联系人信息

本公司授权（本公司正式员工）为企业证书的联系人，负责申请、使用企业证书，并维护证书的生命周期。

（证书生命周期包括证书更新、证书注销和证书补办等维护工作）

联系电话（座机）

联系电话（手机）

电子邮箱（Email）（用于接受证书信息）

证书申请单位在此郑重声明：

本公司提交以上信息及认证资料用于证书的申请，保证提交的所有信息及认证资料均真实有效，接受据此颁发的证书，并承担因提供虚假信息和资料而导致的一切后果和法律责任。

公司公章：

日期：

_________________________

注意事项：

1此表中的信息均为必填项，请如实、准确、清楚地填写。

2证书联系人必须为证书申请公司的正式员工，若证书联系人有变动，请务必及时将新联系人信息反馈至天威诚信公司。

3此表在据此签发的证书有效期内有效。

4此表和申请者提供的认证资料的传真件与原件具有同等法律效力。

5保证对证书申请公司提交的所有信息予以保密。

篇三：

——XXX医用耗材交易系统专用

申请业务类型

数字证书:

张,□新申请年□更新续期年□变更□注销□补办□解锁

（注意：

一张数字证书绑定一个用户名，申请多少张证书须同时提供多少个本单位已在耗材系统成功注册的用户名）

申请单位基本资料

单位名称：

绑定用户名：

单位有效证件：

（至少填写一个）

组织机构代码：

营业执照号/统一社会信用代码：

其它有效证件及号码：

单位联系电话：

电子邮箱：

邮编：

单位法定住所:

通信地址：

姓名：

手机：

电子邮件：

身份证号：

（请仔细校对身份证号码确保无误）

本单位在此郑重声明：

本单位授权上述经办人代办本单位数字证书申请，本单位保证所填写的内容和提交的证明材料真实、完整。

本单位已认真阅读并同意接受《XXX电子商务认证有限公司电子认证服务协议》的各项内容，如有违反愿意承担由此引起的一切后果。

经办人签署：

申请单位盖章：

申请日期：

1、办理数字证书业务时需交验：

①《数字证书申请表》原件（加盖公章，一式二份）;

②经办人身份证原件以及复印件一份（加盖公章）;

③《营业执照》原件或《组织机构代码证》原件备查;

④新申请需同时提交《电子印章申请表》原件一份;

⑤办理解锁的需同时提交原电子密匙。

2、申请单位提交给省药交中心的“企业营业执照扫描件”、“组织机构代码证扫描件”和“电子印章申请表扫描件”必须与原件一致。

3、在发现申请单位违反上述签署的声明中的相关规定时，XXX电子商务认证有限公司有权拒绝提供服务，或者注销已签发的证书，但无须退还已收取的各项费用，并保留追究申请单位相关责任的权利。

受理员：

受理时间：

年月日时

备注：

复查员签字：

业务受理点（盖章）：

电子认证服务协议

为了保障数字证书申请人的合法权利，维护XXX电子商务认证有限公司（以下简称“网证通”）的合法经营权益，双方本着平等、自愿的原则，达成本协议，双方共同遵守执行。

本协议内容依赖于《电子签名法》、《电子认证服务管理办法》和《网证通电子认证业务规则》，如有冲突，以《电子签名法》、《电子认证服务管理办法》和《网证通电子认证业务规则》为准。

《网证通电子认证业务规则》

一、证书订户的权利与责任

1、证书订户必须按照网证通的有关规定办理申请手续。

证书订户必须对所提供资料的真实性、完整性、合法性负责。

2、证书订户应当妥善保管网证通所签发的数字证书和私钥及保护密码，不得泄漏或交付他人。

如因故意、过失导致他人知道或遭盗用、冒用、伪造或者篡改的风险、损失及一切法律责任由证书订户自行承担。

3、如遇证书遗失或被窃，证书订户应立即到网证通或其受理点办理挂失/注销。

注销手续遵循网证通的规定。

网证通在收到书面注销申请后24小时内注销证书订户数字证书。

在数字证书注销之前所有使用数字证书造成的责任由证书订户承担。

4、若证书主体（个人证书所有人的身份信息、机构证书的机构名称及证件、设备证书的设备名称及设备所属机构）信息变更，应立即按照网证通的证书流程，申请变更。

因证书订户信息发生变化且未及时通知网证通变更证书信息而造成的不良后果由证书订户自行承担。

5、证书订户独立享有数字证书的使用权。

因使用数字证书而产生的义务、责任由证书订户自行承担。

6、证书应由订户本人或其授权代理人、机构授权经办人亲自领取。

如其要求采用邮寄的方式领取，在邮件接收后（以邮件签收时间为准），则表示证书已正常接受。

二、网证通的权利与责任

1、网证通及其受理点在进行证书业务受理时，将充分遵守《网证通电子认证业务规则》操作流程。

2、网证通不介入证书依赖方之间的使用纠纷。

但应双方或一方的要求可提供调查及取证的支持。

3、对于下列情况之一的，网证通有权主动注销所签发的数字证书而不承担任何责任：

（1）与证书中的公钥相对应的私钥被泄密；

（2）由于证书不再需要用于原来的用途而要求终止；

（3）证书的服务费未按约定收到；

（4）证书申请人提供的申请资料或信息不真实、不完整或不准确的；

（5）数字证书已被盗用、冒用、伪造或篡改；

（6）其他网证通认为可能对依赖方造成损害的情况。

4、由于网证通的工作失误，造成身份认证差错，给证书申请人造成损失的，网证通按照《网证通电子认证业务规则》中的约定负责赔偿责任。

5、有下列情形之一的，应当免除网证通的责任：

（1）证书申请人提供不真实、不完整或不准确的申请资料或信息的；

（2）证书申请人故意，或过失致使数字证书密钥泄密或被盗用、冒用、伪造的；

（3）因证书申请人使用带有电脑病毒的终端设备而造成损失的；

（4）因意外事件或不可抗力事件造成的操作延迟、暂停或终止服务。

本项所指不可抗力事件是指不能预见、不能避免、不能克服的客观情况，包括但不限于:

自然灾害、社会异常事件、政府行为、关联单位如电力、通讯部门服务中断等；

（5）网证通已谨慎遵循国家法律、法规规定的数字证书认证业务规则而仍有损失产生的。

6、随技术的进步和升级换代，网证通有权要求证书申请人及时更新数字证书。

证书申请人在收到网证通发出的更新通知时，应在规定的期限内到网证通更新证书，若逾期证书申请人没有更新证书，所引起的后果由证书申请人自行承担。

7、在未获得用户同意前，网证通保证不将证书申请资料用于证书业务外的其它任何用途，并对证书信息外的其它信息进行保密。

8、网证通服务支持以网证通网站公布的信息为准。

三、协议的生效与终止

1、本协议双方盖章（签字），或证书申请人在数字证书申请表中声明同意接受本协议的，则视为协议达成即时生效。

2、本协议有效期与依赖于本申请表所申请的数字证书有效期一致。

四、争议解决

双方对本协议之规定发生争议时，应首先本着友好协商的原则解决。

若协商不成的，任何一方均可提请广州仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。

仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。