免疫功能低下与肺部感染的诊疗常规Word格式文档下载.docx
《免疫功能低下与肺部感染的诊疗常规Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《免疫功能低下与肺部感染的诊疗常规Word格式文档下载.docx(23页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![免疫功能低下与肺部感染的诊疗常规Word格式文档下载.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2022-10/24/adf3b53f-9c85-4dab-9928-7df1d7515da2/adf3b53f-9c85-4dab-9928-7df1d7515da21.gif)
(2)呼吸系统症状:
咳嗽、咳痰、咯血,累及胸膜时出现胸痛,合并气胸或胸膜炎时,可出现呼吸困难;
合并ARDS时,出现呼吸窘迫。
3.诊疗过程和用药史:
同其他疾病一样,要注意询问患者住院前的就诊情况,包括血常规、血沉、结核菌素试验、胸片甚或胸部CT等,曾给予何种治疗,抗痨化疗时药物的种类、时间和疗效反应。
4.既往史:
有无糖尿病、肿瘤手术后化疗和放疗、器官移植、AIDS病或梅毒等病史。
5.个人史:
注意询问
(1)有无与结核病患者、可疑结核病患者或高危结核人群密切接触史;
(2)有无吸毒麻药物史;
(3)是否存在高危患病因素:
HIV感染、糖尿病、长期应用糖皮质激素和其他免疫抑制剂、恶性肿瘤、低体重者(<
10%理想体重)、尘肺(矽肺等)、胃肠手术和空肠吻合术等
体格检查
1.全身浅表淋巴结:
有无肿大,特别是颈部、锁骨上窝和腋窝淋巴结群,应予以重视。
2.肺部体征:
早期病灶小或位于肺组织深部,多无异常体征。
若病变范围较大,病变局部呼吸运动减弱,叩诊浊音,Kronig’s峡缩小。
听诊的基本特点是在TB浸润局部可闻及湿罗音,且在用力咳嗽后深吸气末细小水泡音更明显,有时呼吸音减低,或出现支气管肺泡呼吸音。
在感染早期可出现过敏性表现,包括皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎等。
实验室及辅助检查
1.常规实验室检查:
血、尿、便常规,血沉,结核菌素试验,痰涂片革兰氏染色,痰培养和药敏,痰找抗酸杆菌及痰结核菌培养,痰细胞学检查。
2.胸部影像学检查:
胸片正侧位、胸部CT(或HRCT)。
3.纤维支气管镜检查
4.病灶局部行CT引导下经皮肺组织活检(必要时)
5.动脉血气分析及电解质测定
诊断和鉴别诊断
第2节中性粒细胞减少和肿瘤性肺部感染
许多肿瘤患者和/或中性粒细胞减少者由于诊断及时、支持治疗得当、骨髓移植、使用强化疗药物、以及多种新型抗生素,其生存期明显延长。
但在临床中,因化疗引起免疫低下所致的感染仍是面临的最大挑战之一。
同器官移植受体一样,外源性免疫抑制剂容易引起相应的不同感染。
获得性或先天性免疫缺陷导致宿主主要预测感染的病原见表?
。
感染的危险性与肿瘤类型本身、化疗、获得性免疫缺陷(脾切除、粘膜炎)、接触院内感染、以及与肿瘤化疗相关性的中性粒细胞减少等有关。
对常见感染而言,许多疫苗并无预防效果(流感疫苗、肺炎球菌、疱疹病毒等),而且因耐药菌的产生,有时在临床上十分棘手,如耐氟康唑酵母菌、耐TMP-SMX肺炎球菌、耐万古肠球菌等。
因此,应在最大程度上重建机体正常的免疫反应,而并非仅注意如何选择抗生素或给予疫苗预防。
表1.特殊免疫缺陷相关性感染
缺陷
常见原因
相关感染
粒细胞减少
白血病、细胞毒药物化疗、AIDS、药物的毒性反应、Felty综合症
肠道细菌、假单胞菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、曲菌、念珠菌及其他真菌
中性粒细胞趋化
糖尿病、酗酒、尿毒症、何杰金病、创伤(烧伤)、懒惰白细胞综合症、结缔组织病
金葡菌、念珠菌、链球菌
中性粒细胞杀伤功能
慢性肉芽肿性疾病、髓过氧化酶缺乏
金葡菌、大肠杆菌、念珠菌、曲菌
T细胞缺乏
AIDS、先天性淋巴瘤、结节病、病毒感染、器官移植、应用激素
细胞内菌属(军团杆菌、李斯特菌、分支杆菌)、HSV、VZV、CMV、EBV、寄生虫(类线圆虫、弓形体)、真菌(卡肺、念珠菌、隐球菌)
B细胞缺乏
先天性或获得性-球蛋白缺乏症、烧伤、肠病、脾功能紊乱、骨髓瘤、ALL
肺炎球菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、弯曲菌、G.Lambia
脾切除
外科、镰刀型贫血、肝硬化
肺炎球菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、嗜二氧化碳菌(capnocytophaga)
补体
先天性和获得性缺陷
金葡菌、萘瑟氏菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌
解剖缺陷
血管或Foley导管、切口、吻合口漏、粘膜溃疡、瘤体阻塞、血管功能不全
微生物定植、院内感染微生物抗生素耐药
1.中性粒细胞减少和肿瘤宿主对感染反应缺陷
对治愈肿瘤而言,感染是面临的主要障碍。
首先,恶性肿瘤患者因肿瘤相关性体能缺陷(粘膜损伤、气道阻塞、肿瘤效应、瘤性溃疡、外科、出血等),以及因免疫缺陷使正常细胞逐渐被肿瘤细胞所替代,如白血病或淋巴瘤。
其次,治疗本身(化疗或放疗)对瘤细胞和正常体细胞(尤其是造血细胞和胃肠道粘膜的复制细胞)均产生杀伤作用。
而且,目前所采用的对肿瘤细胞进行靶位治疗(激素、核酸或抗体介导)仍存在全身毒副反应。
感染的易感性有赖于基础疾病、治疗方案、以及机体的免疫状态。
如多发性骨髓瘤过多分泌一种免疫球蛋白,相对降低了微生物特异性抗体的产生,使所有免疫球蛋白失去其特异性功能,导致宿主有效的特异性免疫球蛋白缺陷。
1)癌症患者发生感染的危险性
(1)由于肿瘤和化疗引起的免疫缺陷
在一组急性白血病合并致死性感染的临床研究结果显示,细菌所致者占66%,真菌占33%,病毒占0.2%,原虫(卡肺,现已认为属于真菌类)占0.1%。
相比之下,淋巴瘤(86%)和实体瘤(94%)更常见细菌感染。
除此之外,化疗可导致多种免疫功能受损,包括中性粒细胞对细菌的吞噬和杀伤(糖皮质激素、卡氮芥、放射)、抗体产生(氨甲碟呤、环磷酰胺、L-天门冬氨酸酶、6-巯基嘌呤)、巨噬细胞对抗原的摄取和提呈(糖皮质激素、环磷酰胺、放射菌素D)、T和B淋巴细胞对抗原的识别(糖皮质激素、环磷酰胺)、抗原诱导的淋巴细胞增殖(氨甲碟呤、5-氟尿嘧啶、fludarabine/cytarabine、L-天门冬氨酸酶、放射菌素D、6-巯基嘌呤、羟基脲)。
(2)中性粒细胞减少
中性粒细胞减少是肿瘤患者化疗后合并感染的主要因素。
一般来说,中性粒细胞<
1500/l为粒细胞减少;
<
100l为粒细胞缺如,包括医源性中性粒细胞减少、再障和其他免疫性中性粒细胞缺乏、遗传性和获得性环形中性粒细胞缺乏、白血病和感染性中性粒细胞减少等(表8)。
引起感染的程度和其下降的速度和程度密切相关。
表2.引起中性粒细胞减少的因素
诱因
种类
医源性
肿瘤化疗
药物毒性(TMP-SMX、氯霉素、更昔洛韦、)
感染
病毒(CMV、HIV、EBV、HBV)
寄生虫(利氏曼原虫)
细菌(梭状芽孢菌)
败血症/内毒素导致的中性粒细胞减少
新生儿败血症性骨髓抑制
免疫
药物导致的免疫(半抗原、青霉素、磺胺)
再障(特异性反应、酚噻嗪)
同种免疫新生儿中性粒细胞减少(母婴免疫缺陷)
先天性自身中性粒细胞减少
原发性自身免疫病(SLE、RA、Felty’s综合征)
输血性
环行中性粒细胞减少(CD57淋巴细胞膨胀)
遗传性
婴儿遗传性中性粒细胞缺乏症
家族性中性粒细胞减少
环行中性粒细胞减少(常染色体显性遗传)
老年
2.中性粒细胞减少和肿瘤时的感染
中性粒细胞功能和数量上的缺陷时,常通过误吸、定植微生物的微量吸入、以及非呼吸道穿透伤和菌血症(血管导管或粘膜表面破损)等引起肺内感染。
由于免疫低下宿主需及时诊治,故多在未确定病原菌时给予经验治疗。
但有时很难区别为肺内或肺外感染所致的发热。
1)中性粒细胞低下常见的感染
中性粒细胞低下和癌症患者合并的感染主要是化脓性细菌,包括肺炎球菌、金葡菌、肠球菌、假单胞菌、流感嗜血杆菌、嗜麦芽黄杆菌等。
常见的真菌包括念珠菌、曲菌等(见表8)。
因为对此类患者而言,在得到致病菌和敏感药物的结果之前,必须给予经验性治疗,故应考虑其耐药细菌和真菌的存在或出现。
常见的耐药菌株包括粪肠球菌、粪球菌、MRSA、诱导性染色体和获得性质粒编码的革兰氏阴性细菌、以及念珠菌对康唑类耐药。
(1)真菌和少见的病原菌
化疗后常出现粒细胞和多种细胞的缺陷,因此,除上述常见的病原菌外,也可发现正常情况下经细胞免疫机制(特别是细胞内病原菌)监控的病原,如结核菌、布鲁氏菌属、地区性真菌、新型隐球菌、类圆线虫、沙门氏菌和卡氏肺囊虫等。
尽管在肺癌早期化疗后可出现中性粒细胞减少时可发生曲菌感染,但在AIDS晚期T细胞缺乏伴中性粒细胞减少时,也可发生曲菌感染。
同样,因细胞功能失调在特定时期也会引起特定的感染,如卡氏肺囊虫感染可见于AIDS病早期和癌症治疗的不同阶段,而且何杰金淋巴瘤感染的几率远大于实体瘤。
伴中性粒细胞减少的癌症患者可感染许多少见的病原菌。
可首先呈现肺炎、盲肠炎症和穿孔(假单胞菌和厌氧菌)、盲肠炎(化脓性梭状菌)等典型表现,并危及生命。
其中门脉可能为感染的非典型表现的门户,而非胃肠或肺。
因此,感染的首发临床症状可能是“自发的”或菌血症相关的(S.Aureus,S.Epidemidis,Clostridia,Bacillus,C.Jeikeum,S.Maltophilia,Candidaspecies,Fusarium)、皮肤损伤(G-菌败血症、念珠菌属、星状奴卡氏菌、新型隐球菌、HSV或VZV)、牙龈炎(厌氧菌)、肝功能异常(肝脾念珠菌感染)、癫痫(星状奴卡氏菌导致脑脓肿伴缓慢进展性肺炎)。
因为抗生素的广泛应用、粘膜损伤、以及使用静脉导管和骨髓移植,真菌感染的发生率增加,最常见于急血病患者(表8)。
C.glabrata和C.Kreusei在抗生素治疗期间即对氟康唑产生耐药。
尽管毛霉菌属(Rhizopus,Mucor,Absidia)与念珠菌相似,可表现为鼻窦、眼眶周围和额皮质的侵袭,但也可引起迅速的进行性出血性肺炎,并伴相应部位的梗塞和真菌血症。
鼻窦、眼眶周围和额皮质受累尤其常见于中性粒细胞减少性糖尿病、长期应用糖皮质激素或广谱抗生素的患者。
其治疗上除选用抗真菌药物外,常需外科清创。
中性粒细胞减少或急性白血病患者,一组皮肤霉菌(Trichosporonbeigelii,Aureobasidium,Alternaria,Curvularia,Phialophora,Wangiella和Cladosporium)既可引起皮肤感染,也可侵及肺、鼻窦和中枢神经系统。
有时“非典型真菌”(Saccharomycescerevisiae,Pseudallescheriaboydii,Cunninghamellabertholletiae,Drechslera,Fusarium属,Geotrichumcandidum和Penicillium属)也可引起感染。
Fusarium引起的真菌血症和肺内感染很难与曲菌性感染鉴别,但常有皮肤受累倾向。
卡肺的感染常在中性粒细胞减少恢复期发生,表现为发热性肺炎综合症(见下)。
PCP的基本征象是动脉低氧血症与体征和胸片分离。
(2)病毒感染
肿瘤患者在粒细胞减少时常有HSV和VZV的复发性感染,