免疫功能低下与肺部感染的诊疗常规Word格式文档下载.docx

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（2）呼吸系统症状：

咳嗽、咳痰、咯血，累及胸膜时出现胸痛，合并气胸或胸膜炎时，可出现呼吸困难；

合并ARDS时，出现呼吸窘迫。

3．诊疗过程和用药史：

同其他疾病一样，要注意询问患者住院前的就诊情况，包括血常规、血沉、结核菌素试验、胸片甚或胸部CT等，曾给予何种治疗，抗痨化疗时药物的种类、时间和疗效反应。

4．既往史：

有无糖尿病、肿瘤手术后化疗和放疗、器官移植、AIDS病或梅毒等病史。

5．个人史：

注意询问

（1）有无与结核病患者、可疑结核病患者或高危结核人群密切接触史；

（2）有无吸毒麻药物史；

（3）是否存在高危患病因素：

HIV感染、糖尿病、长期应用糖皮质激素和其他免疫抑制剂、恶性肿瘤、低体重者（<

10%理想体重）、尘肺（矽肺等）、胃肠手术和空肠吻合术等

体格检查

1．全身浅表淋巴结：

有无肿大，特别是颈部、锁骨上窝和腋窝淋巴结群，应予以重视。

2．肺部体征：

早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。

若病变范围较大，病变局部呼吸运动减弱，叩诊浊音，Kronig’s峡缩小。

听诊的基本特点是在TB浸润局部可闻及湿罗音，且在用力咳嗽后深吸气末细小水泡音更明显，有时呼吸音减低，或出现支气管肺泡呼吸音。

在感染早期可出现过敏性表现，包括皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎等。

实验室及辅助检查

1．常规实验室检查：

血、尿、便常规，血沉，结核菌素试验，痰涂片革兰氏染色，痰培养和药敏，痰找抗酸杆菌及痰结核菌培养，痰细胞学检查。

2．胸部影像学检查：

胸片正侧位、胸部CT（或HRCT）。

3．纤维支气管镜检查

4．病灶局部行CT引导下经皮肺组织活检（必要时）

5．动脉血气分析及电解质测定

诊断和鉴别诊断

第2节中性粒细胞减少和肿瘤性肺部感染

许多肿瘤患者和/或中性粒细胞减少者由于诊断及时、支持治疗得当、骨髓移植、使用强化疗药物、以及多种新型抗生素，其生存期明显延长。

但在临床中，因化疗引起免疫低下所致的感染仍是面临的最大挑战之一。

同器官移植受体一样，外源性免疫抑制剂容易引起相应的不同感染。

获得性或先天性免疫缺陷导致宿主主要预测感染的病原见表？

。

感染的危险性与肿瘤类型本身、化疗、获得性免疫缺陷（脾切除、粘膜炎）、接触院内感染、以及与肿瘤化疗相关性的中性粒细胞减少等有关。

对常见感染而言，许多疫苗并无预防效果（流感疫苗、肺炎球菌、疱疹病毒等），而且因耐药菌的产生，有时在临床上十分棘手，如耐氟康唑酵母菌、耐TMP-SMX肺炎球菌、耐万古肠球菌等。

因此，应在最大程度上重建机体正常的免疫反应，而并非仅注意如何选择抗生素或给予疫苗预防。

表1.特殊免疫缺陷相关性感染

缺陷

常见原因

相关感染

粒细胞减少

白血病、细胞毒药物化疗、AIDS、药物的毒性反应、Felty综合症

肠道细菌、假单胞菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、曲菌、念珠菌及其他真菌

中性粒细胞趋化

糖尿病、酗酒、尿毒症、何杰金病、创伤（烧伤）、懒惰白细胞综合症、结缔组织病

金葡菌、念珠菌、链球菌

中性粒细胞杀伤功能

慢性肉芽肿性疾病、髓过氧化酶缺乏

金葡菌、大肠杆菌、念珠菌、曲菌

T细胞缺乏

AIDS、先天性淋巴瘤、结节病、病毒感染、器官移植、应用激素

细胞内菌属（军团杆菌、李斯特菌、分支杆菌）、HSV、VZV、CMV、EBV、寄生虫（类线圆虫、弓形体）、真菌（卡肺、念珠菌、隐球菌）

B细胞缺乏

先天性或获得性-球蛋白缺乏症、烧伤、肠病、脾功能紊乱、骨髓瘤、ALL

肺炎球菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、弯曲菌、G.Lambia

脾切除

外科、镰刀型贫血、肝硬化

肺炎球菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、嗜二氧化碳菌（capnocytophaga）

补体

先天性和获得性缺陷

金葡菌、萘瑟氏菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌

解剖缺陷

血管或Foley导管、切口、吻合口漏、粘膜溃疡、瘤体阻塞、血管功能不全

微生物定植、院内感染微生物抗生素耐药

1．中性粒细胞减少和肿瘤宿主对感染反应缺陷

对治愈肿瘤而言，感染是面临的主要障碍。

首先，恶性肿瘤患者因肿瘤相关性体能缺陷（粘膜损伤、气道阻塞、肿瘤效应、瘤性溃疡、外科、出血等），以及因免疫缺陷使正常细胞逐渐被肿瘤细胞所替代，如白血病或淋巴瘤。

其次，治疗本身（化疗或放疗）对瘤细胞和正常体细胞（尤其是造血细胞和胃肠道粘膜的复制细胞）均产生杀伤作用。

而且，目前所采用的对肿瘤细胞进行靶位治疗（激素、核酸或抗体介导）仍存在全身毒副反应。

感染的易感性有赖于基础疾病、治疗方案、以及机体的免疫状态。

如多发性骨髓瘤过多分泌一种免疫球蛋白，相对降低了微生物特异性抗体的产生，使所有免疫球蛋白失去其特异性功能，导致宿主有效的特异性免疫球蛋白缺陷。

1）癌症患者发生感染的危险性

（1）由于肿瘤和化疗引起的免疫缺陷

在一组急性白血病合并致死性感染的临床研究结果显示，细菌所致者占66%，真菌占33%，病毒占0.2%，原虫（卡肺，现已认为属于真菌类）占0.1%。

相比之下，淋巴瘤（86%）和实体瘤（94%）更常见细菌感染。

除此之外，化疗可导致多种免疫功能受损，包括中性粒细胞对细菌的吞噬和杀伤（糖皮质激素、卡氮芥、放射）、抗体产生（氨甲碟呤、环磷酰胺、L-天门冬氨酸酶、6-巯基嘌呤）、巨噬细胞对抗原的摄取和提呈（糖皮质激素、环磷酰胺、放射菌素D）、T和B淋巴细胞对抗原的识别（糖皮质激素、环磷酰胺）、抗原诱导的淋巴细胞增殖（氨甲碟呤、5-氟尿嘧啶、fludarabine/cytarabine、L-天门冬氨酸酶、放射菌素D、6-巯基嘌呤、羟基脲）。

（2）中性粒细胞减少

中性粒细胞减少是肿瘤患者化疗后合并感染的主要因素。

一般来说，中性粒细胞<

1500/l为粒细胞减少；

<

100l为粒细胞缺如，包括医源性中性粒细胞减少、再障和其他免疫性中性粒细胞缺乏、遗传性和获得性环形中性粒细胞缺乏、白血病和感染性中性粒细胞减少等（表8）。

引起感染的程度和其下降的速度和程度密切相关。

表2.引起中性粒细胞减少的因素

诱因

种类

医源性

肿瘤化疗

药物毒性（TMP-SMX、氯霉素、更昔洛韦、）

感染

病毒（CMV、HIV、EBV、HBV）

寄生虫（利氏曼原虫）

细菌（梭状芽孢菌）

败血症/内毒素导致的中性粒细胞减少

新生儿败血症性骨髓抑制

免疫

药物导致的免疫（半抗原、青霉素、磺胺）

再障（特异性反应、酚噻嗪）

同种免疫新生儿中性粒细胞减少（母婴免疫缺陷）

先天性自身中性粒细胞减少

原发性自身免疫病（SLE、RA、Felty’s综合征）

输血性

环行中性粒细胞减少（CD57淋巴细胞膨胀）

遗传性

婴儿遗传性中性粒细胞缺乏症

家族性中性粒细胞减少

环行中性粒细胞减少（常染色体显性遗传）

老年

2．中性粒细胞减少和肿瘤时的感染

中性粒细胞功能和数量上的缺陷时，常通过误吸、定植微生物的微量吸入、以及非呼吸道穿透伤和菌血症（血管导管或粘膜表面破损）等引起肺内感染。

由于免疫低下宿主需及时诊治，故多在未确定病原菌时给予经验治疗。

但有时很难区别为肺内或肺外感染所致的发热。

1）中性粒细胞低下常见的感染

中性粒细胞低下和癌症患者合并的感染主要是化脓性细菌，包括肺炎球菌、金葡菌、肠球菌、假单胞菌、流感嗜血杆菌、嗜麦芽黄杆菌等。

常见的真菌包括念珠菌、曲菌等（见表8）。

因为对此类患者而言，在得到致病菌和敏感药物的结果之前，必须给予经验性治疗，故应考虑其耐药细菌和真菌的存在或出现。

常见的耐药菌株包括粪肠球菌、粪球菌、MRSA、诱导性染色体和获得性质粒编码的革兰氏阴性细菌、以及念珠菌对康唑类耐药。

（1）真菌和少见的病原菌

化疗后常出现粒细胞和多种细胞的缺陷，因此，除上述常见的病原菌外，也可发现正常情况下经细胞免疫机制（特别是细胞内病原菌）监控的病原，如结核菌、布鲁氏菌属、地区性真菌、新型隐球菌、类圆线虫、沙门氏菌和卡氏肺囊虫等。

尽管在肺癌早期化疗后可出现中性粒细胞减少时可发生曲菌感染，但在AIDS晚期T细胞缺乏伴中性粒细胞减少时，也可发生曲菌感染。

同样，因细胞功能失调在特定时期也会引起特定的感染，如卡氏肺囊虫感染可见于AIDS病早期和癌症治疗的不同阶段，而且何杰金淋巴瘤感染的几率远大于实体瘤。

伴中性粒细胞减少的癌症患者可感染许多少见的病原菌。

可首先呈现肺炎、盲肠炎症和穿孔（假单胞菌和厌氧菌）、盲肠炎（化脓性梭状菌）等典型表现，并危及生命。

其中门脉可能为感染的非典型表现的门户，而非胃肠或肺。

因此，感染的首发临床症状可能是“自发的”或菌血症相关的（S.Aureus,S.Epidemidis,Clostridia,Bacillus,C.Jeikeum,S.Maltophilia,Candidaspecies,Fusarium）、皮肤损伤（G-菌败血症、念珠菌属、星状奴卡氏菌、新型隐球菌、HSV或VZV）、牙龈炎（厌氧菌）、肝功能异常（肝脾念珠菌感染）、癫痫（星状奴卡氏菌导致脑脓肿伴缓慢进展性肺炎）。

因为抗生素的广泛应用、粘膜损伤、以及使用静脉导管和骨髓移植，真菌感染的发生率增加，最常见于急血病患者（表8）。

C.glabrata和C.Kreusei在抗生素治疗期间即对氟康唑产生耐药。

尽管毛霉菌属（Rhizopus,Mucor,Absidia）与念珠菌相似，可表现为鼻窦、眼眶周围和额皮质的侵袭，但也可引起迅速的进行性出血性肺炎，并伴相应部位的梗塞和真菌血症。

鼻窦、眼眶周围和额皮质受累尤其常见于中性粒细胞减少性糖尿病、长期应用糖皮质激素或广谱抗生素的患者。

其治疗上除选用抗真菌药物外，常需外科清创。

中性粒细胞减少或急性白血病患者，一组皮肤霉菌（Trichosporonbeigelii,Aureobasidium,Alternaria,Curvularia,Phialophora,Wangiella和Cladosporium）既可引起皮肤感染，也可侵及肺、鼻窦和中枢神经系统。

有时“非典型真菌”（Saccharomycescerevisiae,Pseudallescheriaboydii,Cunninghamellabertholletiae,Drechslera,Fusarium属,Geotrichumcandidum和Penicillium属）也可引起感染。

Fusarium引起的真菌血症和肺内感染很难与曲菌性感染鉴别，但常有皮肤受累倾向。

卡肺的感染常在中性粒细胞减少恢复期发生，表现为发热性肺炎综合症（见下）。

PCP的基本征象是动脉低氧血症与体征和胸片分离。

（2）病毒感染

肿瘤患者在粒细胞减少时常有HSV和VZV的复发性感染，