食管癌病人的护理复习过程.docx

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食管癌病人的护理复习过程

食管癌病人的护理

【流行病学】

食管癌是常见的消化道癌肿，发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤。

全世界每年约有30万人死于食管癌，我国每年约达15万人，我国是食管癌高发地区，我国以太行山南段的河南、河北山西三省交界的地区发病率最高，此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。

发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，男女比例约1.3~2.7:

1。

【解剖生理】

1.食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约25—28cm，门齿距食管起点约15cm，食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎，在气管后面向下进入后纵膈，约在第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连贲门，

2.食管分段

颈段食管：

食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处，内镜检查距门齿15～<20cm。

胸上段食管：

胸廓入口至气管分叉平面，内镜检查距门齿20～<25cm。

胸中段食管：

气管分叉平面至贲门口全长的上1／2（交界处大致在下肺静脉水平），内镜检查距门齿25～<30cm。

胸下段食管：

气管分叉平面至贲门口全长的下1／2，通常将食管腹段包括在胸下段内，内镜检查距门齿30～40cm

3．食管的三个生理狭窄

第一处：

食管入口，环状软骨下缘

第二处：

主动脉弓水平

第三处：

穿过膈肌处

是肿瘤、憩室、瘢痕狭窄等好发处。

4．结构：

黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层。

食管无浆膜覆盖，而浆膜层是最有利的愈合组织，对胃肠手术尤其重要；食管的肌纤维呈纵形走向，比较脆弱，容易撕裂。

食管的血液供应来自不同的动脉，来自不同动脉，上端有甲状腺下动脉的分支，气管分叉处有支气管动脉的分支，较下有降主动脉、胸廓内动脉的分支，下端有胃左动脉的分支。

虽然这些动脉有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应较差，所以术后容易造成吻合口缺血，愈合差。

5．胸导管是全身最大的淋巴管，起于腹主动脉右侧的乳麋池，向上

经主动脉裂孔入后纵隔，位于椎骨和食管之间，较粗，接受乳糜。

包括：

隔以下所有器官、组织的淋巴液，左上肢、头和颈的左半、胸壁、纵隔器官、左肺、左隔的一部分淋巴液。

破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。

6、神经支配食管横纹肌—喉返神经

食管平滑肌----迷走神经和交感神经

食管对机械刺激敏感，对不同的食物有不同的运动反应，食物越粗糙，蠕动越有力。

【病因】

食管癌的病因至今尚未完全明确，下列因素被认为是重要的致癌因素。

1.慢性刺激长期饮烈性酒、吸烟、食物过热、过硬、进食过快等易致食管上皮损伤，增加了对致癌物的敏感性。

2.化学因素亚硝胺是公认的致癌物，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。

3.生物因素长期进食发霉、变质的含有真菌的食物，有些真菌自身有致癌作用，有些真菌促进亚硝胺及前体的形成。

一些食品的腌制过程中常有霉菌污染。

霉菌能促使亚硝酸盐含量增加。

4.缺乏某些营养元素饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，造成维生素A、B2、C等缺乏；饮水、食物和土壤中的微量元素如钼、锰、铁、锌、钠、氯、碘等含量低。

5.遗传因素食管癌的发病常表现为家族聚集性，河南林县食管癌有阳性家族史者占60%。

食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。

6.食管自身疾病食管慢性炎症、食管白斑、食管瘢痕狭窄、食管憩室、贲门失弛缓症等均有癌变的危险。

【病理生理】

胸中段食管癌较多见，胸下段次之，胸上段较少。

95%以上的食管癌属鳞状上皮细胞癌，其次是腺癌。

按病理形态，中晚期食管癌可分为5型：

⑴髓质型：

约占60%。

管腔明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。

多数累计食管周径的全部或绝大部分，恶性度高。

切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。

⑵蕈伞型：

约占15%。

瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。

隆起的边缘与周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。

⑶溃疡型：

约占10%。

瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。

⑷缩窄型（硬化型）：

约占10%。

瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。

⑸腔内型：

较少见，约占2-5%。

癌肿呈息肉样向食管腔内突出。

食管癌起源于食管黏膜上皮，癌肿逐渐增大侵及肌层，并沿食管向上下、全周及管腔内外方向发展，出现不同程度的食管阻塞。

晚期癌肿穿透食管壁、侵入纵隔或心包。

食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚。

【临床表现】

1.早期：

常无明显症状，在进粗硬食物时有不同程度的不适感，包括哽噎感、胸骨后出现烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样轻微疼痛。

食物通过缓慢，并有停滞或异物感。

上述症状时轻时重，哽噎、停滞感常通过饮水而缓解，进展缓慢。

2．中晚期：

典型症状是进行性吞咽困难，首先是难咽下干硬食物，继而半流质、流质饮食，最后水和唾液也难以咽下。

严重梗阻者食管内分泌物及食物可反流入气管，易引起呛咳及肺内感染。

持续胸背部疼痛多表示癌肿已侵犯食管外组织。

如侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入气管，形成食管气管瘘；肺与胸膜转移，出现胸腔积液；侵入大血管可出现呕血。

（2）体征：

逐渐消瘦、贫血、乏力及营养不良。

中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，肝肿块、腹水、胸水等远处转移体征。

【辅助检查】

（1）纤维食管镜和超声内镜：

纤维食管镜检查可直接观察到肿块的部位、形态，容易发现起源于食管黏膜的早期病灶，并可钳取活组织作病理学检查。

超声内镜可用于判断食管的侵润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结及腹腔内脏器转移等。

（2）食管吞钡造影：

一般采用吞稀钡X线双重对比造影。

早期食管癌可显示：

局部黏膜皱襞增粗、中断，小的龛影，小的充盈缺损，局限性管壁僵硬。

中晚期食管癌出现明显的管腔狭窄、充盈缺损、管壁僵硬，严重狭窄者近端食管扩张等。

（3）放射性核素检查：

利用某些亲肿瘤的核素，如32磷、131碘、67镓等检查，对早期食管癌病变的发现有帮助。

（4）气管镜检查：

肿瘤在隆嵴以上应行气管镜检查。

（5）CT：

了解食管癌向管腔外扩展情况和有无腹腔内器官或淋巴结转移，对决定手术有参考价值。

【处理原则】

早期食管癌不易引起病人及非专业医生的注意，确诊的最佳手段是纤维食管镜检查。

根据进行性吞咽困难、消瘦等症状，对中晚期食管癌可初步做出诊断，再结合纤维食管镜、超声内镜、吞钡造影、CT检查等进行确诊。

（1）手术治疗：

早、中期食管癌首选手术疗法。

方法有：

①食管黏膜切除术：

适用于原位癌、重度不典型增生。

手术在食管镜下完成。

一般每次切除食管黏膜不应超过局部食管周径的1/2，否则易发生狭窄。

②食管癌根治切除术：

切除癌肿和上下5cm范围内的食管及所属区域的淋巴结，然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合，或用一段结肠或空肠与食管吻合（图12-12，图12-13）。

常采取的手术路径有：

①左侧开胸切口：

是最常用的手术路径，适用于中、下段食管癌。

优点为食管癌及贲门癌提供了良好显露；通过左侧膈肌切口比较易于游离胃，清扫胃贲门部及食管周围淋巴结，即左开胸切口足以解决食管、胃部分切除及食管、胃吻合术两项操作；主动脉显露好，不易误伤。

②右胸、上腹、左颈三切口：

适用于中、上段食管癌切除，需行颈部重建术者，右后外侧切口比左后外侧切口便于清扫纵隔淋巴结。

病人先左侧卧，右后外开胸解剖游离病变段及正常食管，然后关胸。

病人仰卧位，开腹游离胃或结肠，经食管床上提达颈部，进行消化道重建。

但需要反复铺巾，延长手术时间。

③非开胸食管癌切除术：

又称之为食管内翻拔脱术。

该方法不需要开胸，创伤小，但不能进行胸腔淋巴结清扫，仅适用于早期癌，心、肺功能差不宜开胸手术者。

④其他手术：

对于晚期食管癌病人，为解决进食，可作姑息性减状手术，如胃或空肠造瘘术、食管腔内置管术、食管分流术等，以达到改善营养、延长生命的目的。

（2）放射治疗：

单纯放疗多用于颈段、胸上段食管，也可用于有手术禁忌症，尚能耐受放疗的病人。

与手术治疗综合应用：

术前放疗，使癌肿缩小，间隔2～3周再做手术。

对手术切除不完全的残留癌组织作金属标记，一般在术后3～6周开始放疗。

（3）化学治疗：

食管癌对化学药物敏感性差，适于与其他疗法联合应用，或用于晚期食管癌，以缓解症状。

（4）其他：

中医中药及免疫治疗等亦有一定疗效。

【护理问题】

1.清理呼吸道低效与手术、麻醉有关。

2.营养失调：

低于机体需要量与进食减少和机体代谢增加有关。

3.有引流不畅的可能

4.疼痛与手术有关。

5.焦虑与恐惧与对癌症和手术的恐惧，担心预后有关。

6.潜在并发症：

心律失常、吻合口瘘、乳糜胸。

【护理措施】

一、呼吸道护理

清理呼吸道低效与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。

清理呼吸道低效是指个体由于不能及时、有效地清除呼吸道内的分泌物和阻塞物而导致呼吸道受阻的状态。