实用临床护理三基神经内科肿瘤内科无错字版.docx

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实用临床护理三基神经内科肿瘤内科无错字版

第八节神经内科

一、脑出血患者的护理

【知识要点】

1.了解脑疝的先兆症状。

2.了解应激性溃疡发生的原因。

3.熟悉保护性约束的注意事项。

4.掌握脑出血患者体位要求。

5.掌握脑疝的预防措施。

6.掌握应激性溃疡出血量的判断及观察要点。

[案例分析]

患者，男性，55岁。

因"突发头痛、头晕，右侧肢体无力，伴不能言语1小时"以脑出血急诊入院，患者既往有高血压病史，最高达180/120mmHg。

入院后护理查体:

患者神志清楚，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射灵敏，运动性失语，口角右偏，伸舌右偏，饮水呛咳，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。

T37.2'C,P87次/分，R19次/分，BP160/100mmHg。

给予功能位、保护性约束、心电监护、吸氧、脱水降颅压等治疗。

患者入院第二天呕吐咖啡色液体，给予观察出血情况、禁食、置胃管、止血、保护胃粘膜治疗。

病情稳定后给予吞咽、言语、肢体功能康复训练，28天后患者康复出院。

选择题

1.脑疝的先兆症状有哪些?

（BCDE）

A.脉搏增快B.脉搏减慢C血压升高

D.意识障碍加重E.呼吸不规则

2.患者右下肢肌力1级，以下哪项符合?

（C）

A.完全瘫痪，不能作任何自由运动B.肌力正常，运动自如

C.可见肌肉轻微收缩，无肢体活动D.肢体能在床上平行移动

E.肢体能做对抗外界阻力的运动

3.对患者实施保护性约束时应注意什么?

（ABCDE）

A.使用约束具后做好护理记录B.定期检查约束部位血液循环情况C.约束时间不宜过长，定时松解D.评估患者及时解除约束

E.实施保护性约束时肢体处于功能位

4.以下鼻饲的护理措施，不妥的是:

（E）

A.鼻饲量最每次不超过200mlB.注入流质前后注入少量温开水

C.胃管定期更换D.每日口腔护理

E.每次鼻饲间隔时间不应大于1小时

5.应从何时开始进行康复护理?

（A）

A.急性期病情稳定后B.治疗后C.后遗症期

D.恢复期E.患者出院后

简述题

6.患者急诊入院，应如何安置?

为什么?

答:

①患者脑出血急性期，应绝对卧床2—4周，抬高床头15—30度，以减少脑血流，减轻脑水肿;②给予功能位;③呕吐时头偏向一侧，防止呕吐造成误吸或窒息;④给予保护性约束，床档应用，以防烦躁不安坠床。

7.该患者最严重的并发症是什么?

如何预防?

答:

（1）该患者会发生的最严重的并发症是脑疝。

（2）预防措施①抬高床头15-30度。

以减轻脑水肿，卧床2-4周，尽可能减少搬动。

②及时遵医嘱应用甘露醇等脱水剂，以减轻脑水肿，降低颅内压。

③保持环境安静，避免声光等外界剌激，限制陪护人员，护理操作集中进行。

④避免颅内压增高的因素，如情绪不稳定、烦躁不安、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。

必要时遵医嘱使用镇静剂、通便剂。

⑤密切观察意识、瞳孔、生命体征，如出现剧烈头痛、烦躁不安、血压增高、脉搏减慢等脑疝先兆，立即通知医生。

思考题

8.该患者入院第二天呕吐咖啡色液体，你判断是何原因?

出血量如何判断?

观察要点有哪些？

答:

（1）呕吐咖啡色液体说明该患者并发了应激性胃溃疡，应激性胃溃疡发生的原因:

脑出血导致下丘脑功能紊乱，引起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二指肠粘膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。

（2）出血量的判断:

①大便隐血阳性:

5-10ml;②黑色柏油便:

50-100ml;③呕血：

胃内出血量在250-300ml;④轻度失血:

<400ml，一般不引起全身症状，可由组织间液与脾脏储存的血液补充;⑤中度失血:

400—500ml，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等;⑥重度失血:

短时间内出血量超过全身血量的20%（1000ml），出现口渴、出冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭的表现。

（3）观察要点：

①观察大便的量、颜色、性状，及时进行大便隐血试验。

②观察恶心、呕吐的量、颜色、性状，鼻饲患者鼻饲前抽吸胃液观察颜色，胃液呈咖啡色或酱油色即提示上消化道出血，为鲜红色提示有活动性出血，立即通知医生。

③观察患者有无面色苍白、口唇发钳、皮肤湿冷、尿量减少、血压下降等失血性休克表现。

二.脑梗死患者的护理

[知识要点]

1.了解吞咽功能评定方法：

洼田饮水试验分级标准。

2.熟悉吞咽功能障碍患者饮食护理要点。

3.熟悉偏瘫患者的护理耍点。

4.掌握急性脑梗死患者体位要求。

5.掌握偏瘫患者下肢深静脉血栓的预防。

6.掌握呼吸道的管理及痰液黏稠度的判断。

[案例分析]

患者，男性，63岁，因"右侧肢体无力、言语不能2小时"以急性脑梗死入院，患者既往有高血压、糖尿病病史十余年。

入院查体:

患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，R18次/分，P68次/分，BP170/90mmHg,右侧肢体肌力0级，饮水呛咳，吞咽困难，小便失禁。

入院后立即给予脱水降颅压治疗、心电监护、给予饮食指导，肢体功能位摆放及被动运动，入院后第三天患者出现舌后坠，痰液黏稠，不易咳出，经抗炎、吸痰等治疗，19天后康复出院。

选择题

1.患者吞咽障碍，进行饮食护理时你应注意什么?

（ABCDE）

A.床头抬高30度进食

B.选择柔软、不易松散、有一定黏度的食物

C.进餐前应注意休息，避免疲劳增加误吸危险

D.吞咽时头侧向健侧，防止食物残留

E.不能吞咽的患者应及早给予鼻饲流质

2.患者右侧肢体偏瘫，仰卧时右侧上肢摆放正确的是:

（A）

A.肘关节伸展，手指张开，掌心向上

B.肘关节伸展，手指屈曲，掌心向上

C.肘关节屈曲，手指张开，掌心向上

D.肘关节伸展，手指屈曲，掌心向下

E.肘关节屈曲，手指张开，掌心向下

3.该患者人院后急性期不可用的护理措施是:

（E）

A.保持环境安静B.保持大使通畅

C.慎用灌肠D.头部置冰袋或者冰帽

E.血压监护，防止降压过快过低

4.洼田饮水试验是让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级正确的是:

（ABCDE）

A.Ⅰ级：

一次饮下30ml温水，无呛咳

B.Ⅱ级:

分两次饮下30ml温水，无呛咳

C.Ⅲ级:

能一次饮下30ml温水，但有呛咳

D.Ⅳ级：

分两次饮下30ml温水，有呛咳

E.Ⅴ级:

屡次呛咳，难以全部咽下

5.患者右侧肢体偏瘫，护理时应注意哪些?

（ABCDE）

A.注意良肢位的摆放B.重视患侧剌激，避免患侧忽视

C.勤翻身避免患侧受压D.尽量不在患侧静脉输液

E.对患侧肢体进行主动、被动活动，以防关节僵硬、肢体挛缩畸形

简述题

6.患者脑梗死急性期，入院后你应采取何种卧位?

为什么?

答:

脑梗死急性期应卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，以保证脑部血液供应，减轻脑组织缺血，同时利于口咽部分泌物外流，防止呕吐造成误吸或窒息。

7.患者右侧肢体肌力0级，活动障碍，如何预防下肢深静脉血栓?

答:

①被动活动下肢各关节、按摩双下肢，病情稳定后每日进行下肢助力运动，当肌力达到3级时，训练患肢主动运动，当肌力达到4级进行抗阻训练后，尽可能早期离床活动。

②尽量避免在下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。

③应用空气波压力治疗仪或穿弹力袜，预防下肢深静脉血栓。

④观察是否有下肢疼痛、肿胀，皮肤温度升高、感觉有无异常等。

思考题

8.患者入院后第三天出现舌后坠，痰液黏稠，不易咳出，应如何处理?

吸痰时应如何判断痰液黏稠度?

答:

（1）:

①给予口咽通气道应用，以保持呼吸道通畅，防止舌后坠堵塞呼吸道，同时便于气道吸引。

②及时给予气道湿化，以稀释痰液易于咳出。

③翻身、扣背，指导患者有效咳嗽，及时给予负压吸引，必要时体位引流。

（2）痰液黏稠度是根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁的附着情况进行判断，分为三度：

①I度:

痰液如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留;②2度:

痰的外观较l度黏稠，白色或黄色黏痰，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净;③3度：

痰的外观明显黏稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。

三、癫痫患者的护理

【知识要点】

1.了解癫痫持续状态的定义。

2.了解癫痫持续状态的诱发因素。

3.熟悉抗癫痫药血药浓度测定的采血时间。

4.熟悉癫痫患者的用药护理？

5.学握癫痫持续状态的体位要求及误吸、窒息的处理方法。

6.掌握癫痫持续状态的安全护理。

[案例分析]

患者，女性，57岁，因“突发意识不清伴肢体抽搐4小时”拟"继发性癫痫、癫痫持续状态"入院。

患者半年前曾因脑出血行脑室引流术，3月前出院，5小时前突发意识不清，伴肢体抽搐，口吐白沫，大小便失禁，来我院急诊，收入院。

入院后护理查体：

患者神志不清，瞳孔左右等大等圆约4.0mm，对光反射迟钝，眼球向右凝视，时有右侧肢体抽搐，给予心电监护，吸氧，抗癫痫，脱水降颅压治疗，于第2天患者抽搐停止，神志转清，一周后出院给予出院指导。

选择题

1.该患者入院后首要的护理措施是:

（D）

A.尽快按医嘱用药物控制发作B.不可强力按压肢体

C.保持脱水剂快速滴入D.保持呼吸道通畅

E.观察瞳孔、心率和生命体征

2.该患者的观察要点是:

（ABCDE）

A.观察癫痫发作的类型、频率、持续时间

B.观察癫痫发作的伴随症状、体征

C.观察意识D.观察瞳孔E.观察生命特征

3.癫痫持续状态是指:

（BDE）

A.一次癫痫发作持续15分钟以上

B.一次癫痫发作持续30分钟以上

C.一次癫痫发作持续1小时以上

D.连续多次发作，发作间期意识未恢复至通常水平

E.连续多次发作，发作间期神经功能未恢复至通常水平

4.以下诱发患者癫痫持续状态的因素正确的是:

（ABCDE）

A.过度劳累B.精神剌激C.饮酒

D.感染E.不适当地停用抗癫痫药物

5.癫痫患者测定血药浓度在何时采集血标本最有意义?

（B）

A.服药后B.清晨空腹用药前C.空腹时

D.停药后E.任何时间

筒述题

6.患者5小时前突发癫痫至入院时神志仍不清，说明患者发生了什么?

控制发作首选什么药物?

静脉应用药应注意什么?

答：

患者是癫痫持续状态，控制发作首选地西泮，静脉应用应注意:

静脉注射不超过2mg/min，静脉滴注应缓慢（l00—200mg的地西泮溶于5%GNS500ml中，于12小时内缓慢滴注），因地西泮有呼吸抑制作用，应注意观察呼吸，如出现呼吸抑制，需停止注射，必要时应用呼吸兴奋剂。

7.患者出院前在用药方面你应如何指导?

答:

（1）指导患者坚持长期、规律用药，切忌突然停药、减量、漏服及自行换药。

如药物减量后病情有反复或加重，应尽快就诊。

（2）指导患者定期复查:

①血药浓度：

服药后5—7天复查一次，以后每3个月至半年复查1次。

②血常规.每月检查一次。

③肝肾功能:

每季度检查一次。

思考题

8.患者癫痫持续状态入院时应采取什么体位?

为什么?

一旦发生如何

处理?

答:

应采取头低侧卧位或平卧位头偏向一侧，口角朝下方，因癫痫发作时患者意识不清，喉痉挛口腔和气道分泌物增多，有发生误吸、窒息的危险。

一旦发生误吸时应立即将患者置于头低侧卧位或平卧头偏向一侧，扣背、吸引器吸引口鼻分泌物，给予高流量吸氧;发生窒息时立即给予气管插管或气管切开、气道吸引，高流量吸氧，必要时心肺复苏，如因舌后坠阻塞呼吸道应使用舌钳将舌拖出。

9.该患者癫痫发作期，应做好哪些方面的安全护理?

答:

①