成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识全文Word文件下载.docx
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镇痛剂（analgesic）是指可部分或完全缓解疼痛的药物。
传统观点认为NTAA患者在未明确诊断之前不能使用镇痛剂，以避免因使用镇痛剂掩盖病情、改变体征，影响对病情的准确判断，甚至导致误诊、误治。
但随着循证医学的发展，越来越多的研究表明，早期、正确地使用镇痛剂不仅可以明显减轻NTAA患者的疼痛、改善患者的感受，而且不影响诊断的准确率。
还有一些研究提示，NTAA患者早期使用镇痛剂后的诊断准确率高于不使用镇痛剂的患者。
虽然越来越多的证据支持在NTAA早期使用镇痛剂，但是目前国内、国外目前仍缺乏NTAA早期镇痛相关的指南或规范。
本共识专家组基于现有研究证据并结合临床实践，探讨了成人NTAA早期镇痛的依据、原则、方法及注意事项等并达成共识，为临床工作提供科学、规范的建议。
1NTAA早期镇痛的
概念及观念演变
推荐意见1：
急腹症患者评估疼痛情况之后，要尽早使用镇痛剂。
早期使用镇痛剂可以提高患者的配合度，从而提高诊断的准确性。
NTAA早期镇痛（non-traumaticacuteabdomenearlyanalgesia,NTAAA）是指有毒麻药品处方资质的医生对NTAA患者进行初步问诊、查体后，在病因尚未明确前给予镇痛剂的处理。
传统的观点认为急腹症明确诊断前不能给予镇痛药物。
1921年，Cope首先提出急腹症患者不能给予早期镇痛的观点并记录在由他主编的《EarlyDiagnosisoftheAcuteAbdomen》一书中，但此观点的提出没有明确的循证医学证据支持。
50余年后的1979年，Fraser对急腹症患者不宜早期使用镇痛剂的观点提出了异议。
1986年，Zohie等在研究中发现，急腹症患者早期应用镇痛剂不仅不影响诊断的准确性，而且使用镇痛剂后有助于提高触诊定位的准确性。
1992年，Attard等在研究中发现，早期使用镇痛剂既减轻患者疼痛程度，又不影响诊断的准确性，而且使用镇痛剂后，更有助于患者配合各项检查，因此诊断的准确性得到了提高。
1996年，Pace等的研究提示，急腹症患者早期使用吗啡可以有效缓解疼痛，且不影响诊断和处理的准确性。
2000年，Mahadevan等的研究提示，急腹症患者使用曲马多后患者疼痛明显下降，腹部触痛、反跳痛、叩痛等体征未消失，没有影响诊断的准确性。
2004年Wolfe等的研究提示，急诊阑尾炎患者早期使用吗啡后疼痛明显下降，而体征没有发生改变。
2012年，Oguzturk等发现曲马多和对乙酰氨基酚可明显减轻腹痛程度，而且不影响诊断的准确率。
上述研究表明，镇痛剂虽然使疼痛程度减轻，但疾病表现出的体征和影像学特征并没有变化，其检验学结果也不受镇痛剂影响，因此不会因使用镇痛剂掩盖腹部体征或者引起死亡率或致残率升高。
而且，剧烈疼痛时，患者常难以配合查体或辅助检查，早期使用镇痛剂可以提高患者的配合度，从而提高诊断的准确性。
在一系列循证医学证据的支持下，NTAA患者不宜早期镇痛的观点被扭转。
1996年，Silen提出有资格的医生在经过询问病史和系统的体格检查后可以使用镇痛剂。
1996年版的《EarlyDiagnosisoftheAcuteAbdomen》中修改了关于急腹症早期镇痛的表述，指出有毒麻药品处方资质的医生在对NTAA患者进行初步问诊、查体后可以使用镇痛剂。
2000年，美国急诊医学院（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians）提出急腹症患者在经过初步评估后可以使用镇痛剂。
2015年日本腹部急救医学学会与日本放射学会、日本初级保健协会、日本妇产科协会、日本血管外科协会共同编撰的《急腹症管理指南》中提出急腹症评估疼痛情况之后，要尽早使用止痛剂。
2NTAA患者的疼痛评估
具有毒麻药品处方资质的医生在完成问诊、体格检查的同时，需要对疼痛性质及程度进行评估，应根据疼痛性质及程度给予相应镇痛剂，应用镇痛剂30min后对镇痛效果进行复评并评估不良反应，根据复评结果指导进一步镇痛措施。
2.1疼痛性质评估
推荐意见2：
急腹症疼痛性质评估重点是区分腹痛是否为绞痛，绞痛患者给予镇痛的同时可辅助性给予解痉药。
NTAA患者腹痛性质包括刀割样痛、烧灼样痛、隐痛、绞痛等。
在疼痛性质评估中，重点是区分患者腹痛是否为绞痛。
通常，阵发性发作或阵发性加重的疼痛多为绞痛。
绞痛常见病因包括肠梗阻、肾结石、输尿管结石、胆结石等。
绞痛患者在给予镇痛剂的同时可辅助性地给予解痉药。
2.2疼痛程度评估
推荐意见3：
根据NTAA接诊的特点，交流正常患者使用疼痛数字评价量表（numericalratingscale,NRS）评估腹痛程度，对交流困难患者可使用Wong-Baker面部表情量表法评估腹痛程度。
（1）交流正常患者使用疼痛数字评价量表（NRS）：
用0~10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，0表示“无痛”，10表示“最剧烈的疼痛”（图1）。
由患者选择符合其疼痛感受的分值来量化疼痛程度，评分越高疼痛程度越重。
临床评定以1~3分为“轻度疼痛”，4~5分为“中度疼痛”，6~7分为“重度疼痛”，8~10分为“极重度疼痛”。
NRS具有快速、方便、可靠性高等特点。
▲图1
数字评价量表
（2）交流困难的人群，如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，可使用Wong-Baker面部表情量表（Wong-Bakerfacepainratingscale）：
由6张从微笑或幸福直至流泪的不同面部表情图组成（图2）。
但这种方法易受情绪、文化、教育程度、环境等因素的影响，应结合具体情况使用。
Wong-Baker面部表情量表的临床评定同NRS法。
▲图2
Wong-Baker面部表情量表
2.3镇痛效果评估
推荐意见4：
镇痛效果评估使用尼莫地平法计算公式，根据疗效指数调整镇痛方案。
应用镇痛剂30min后应再次评价镇痛效果，使用NRS的尼莫地平法计算公式评估镇痛效果（见表1）。
Wong-Baker面部表情量表法的镇痛效果评估参照NRS法的效果评估。
表1
镇痛疗效指数评估镇痛效果
疗效指数
镇痛效果
≥75%
治愈（可控制）
≥50%至75%
显效（可控制）
≥25%至50%
有效
<
25%
无效
NRS的尼莫地平法计算公式：
疗效指数=（A-B）/A×
100%（A=镇痛前NRS评分、B=镇痛后NRS评分）。
疗效指数≥50%，镇痛效果为疼痛可控制，不需要调整镇痛方案；
疗效指数<
50%，镇痛效果为疼痛不可控制，需调整用药剂量或使用更强效药物。
2.4镇痛剂不良反应评估
推荐意见5：
镇痛剂不良反应的评估，包括恶心评分、呕吐评分、镇静评分；
当恶心评分≥6分、呕吐评分≥6分、镇静评分≥2分，三者有其一为不良反应不能耐受，需要调整镇痛方案。
镇痛剂不良反应的评估主要评估药物的短期不良反应，包括恶心评分、呕吐评分、镇静评分。
恶心评分、呕吐评分，分别参照上述NRS法，以无恶心、呕吐为0分，最剧烈的恶心、呕吐为10分进行评分。
镇静评分：
清醒为0分，呼之睁眼为1分，摇晃身体能睁眼为2分，不能唤醒为3分。
NTAAA疗效评估表（见表2）。
表2
成人NTAAA疗效评估表
注：
恶心、呕吐评分：
以NRS法评为0~10分，1~4分为轻度，5~6分为中度，7~10分为重度；
0分=清醒，1分=呼之睁眼，2分=摇能睁眼，3分=不能唤醒
3NTAAA常用镇痛剂的使用
3.1常用镇痛剂的分类
NTAAA常用镇痛剂包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）、曲马多（tramadol）、阿片类药物等。
使用镇痛剂前，应熟知该药物的药理作用、给药途径、安全剂量、禁忌证、不良反应等。
应告知患者及家属用药后的注意事项，尤其是疼痛缓解后不应轻视NTAA的病情严重性，应按照医师的建议继续诊疗。
在用药30min后，应再次评估，出现不良反应及副作用时及时处理。
（1）对乙酰氨基酚:
对乙酰氨基酚通过抑制中枢神经系统合成前列腺素而产生镇痛作用。
对轻至中度疼痛可单独应用。
对严重疼痛患者，可与NSAIDs药物、曲马多或阿片类联合应用，产生镇痛相加或协同效应。
口服给药常用剂量为每6小时6~10mg/kg，最大剂量不超过3000mg/d；
静脉输注常用剂量为每6小时1000mg或每4小时650mg，可以单次或重复给药，最大剂量不超过4000mg/d。
联合给药或复方制剂不超过1500mg/d，否则可能引起肝脏损伤和急性肾小管坏死。
推荐意见6：
对乙酰氨基酚对NTAA轻至中度疼痛可单独应用；
对严重疼痛患者，可与NSAIDs药物、曲马多或阿片类联合应用。
（2）NSAIDs:
主要是通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase,COX）减少前列腺素的生成，产生抗炎、镇痛、解热的作用。
对严重疼痛患者，可与曲马多或阿片类联合应用，产生协同效应。
NSAIDs分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂两大类。
非选择性NSAIDs不良反应主要为血小板功能抑制、消化道损伤、变态反应致哮喘发作和心血管副作用等。
选择性COX-2抑制剂的血小板功能抑制和消化道损伤作用较非选择性NSAIDs减轻、哮喘症状少见，但心血管副作用同非选择性NSAIDs。
因此，对有心血管高危因素的患者（尤其是心脏搭桥术后患者、有心绞痛症状的患者）、曾有过中风或近期有过一过性脑缺血病史的患者、肾功能损伤的患者，NSAIDs应视为相对或绝对禁忌。
临床常用的口服非选择性NSAIDs包括布洛芬、双氯芬酸、氯诺昔康等，注射用非选择性NSAIDs包括氯诺昔康、酮咯酸、氟比洛芬酯等。
临床常用的选择性COX-2抑制剂包括美洛昔康、塞来昔布、帕瑞昔布等。
常用注射用NSAIDs用法和用量见表3。
表3
常用注射用NSAIDs的用法和用量
药物
剂量范围（mg）
静注起效时间（min）
维持时间（h）
用法和用量
氟比洛芬酯
50~250
15
8
IV：
50mg/次，日剂量不超过250mg
帕瑞昔布
40~80
13
12
IM/IV：
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