护理评估PPT格式课件下载.ppt

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q正确运用会谈及身体评估的基本方法和技巧；

q根据评估所见区分正常与异常体征；

q全面系统地收集病人的主、客观资料；

q根据所收集的资料制定护理计划；

q按要求书写一份完整的护理病历。

概述课程简介课程简介n学习方法n评价方法n理论考试（笔试）100分n操作考试90分n护理病历书写10分概述身体评估身体评估PhysicalAssessment概念概念用用自自己己的的感感官官或或传传统统的的工工具具找找出出正正常常或或异异常常征征象象细致的观察系统的检查操作过程中需注意的事项操作过程中需注意的事项n要有“爱伤”精神n适宜的环境n检查者与被检查者的准备n手法准确、规范n内容全面、又要重点突出n按顺序依次进行n手脑并用n动态观察基本评估法基本评估法一、视一、视诊诊inspectioninspectionn概念n适用范围q全身一般状态q局部表现二、触诊二、触诊palpationpalpationn概念q检查者通过手的感觉感知被检查者身体某部有无异常的评估方法。

q常用部位指腹和掌指关节的掌面n适用范围q是腹部评估的重要方法n方法目的不同施加的压力不同q浅部触诊lightpalpationq深部触诊deeppalpation二、触诊二、触诊palpationpalpation三、叩诊三、叩诊percussionn概念n适用范围n叩诊方法q间接叩诊法indirectpercussionq直接叩诊法directpercussion间接叩诊法间接叩诊法n叩诊要点q手的姿势q叩击部位q叩击方向和力量q叩击动作n要灵活、短促、富有弹性。

间接叩诊法间接叩诊法正误图正误图直接叩诊法直接叩诊法q方法q适用范围叩诊音叩诊音n影响叩诊音的因素q叩诊组织的密度、弹性、含气量q距体表的距离n叩诊音的种类q清音n正常的肺部q浊音n心肺界、肺肝界等叩诊音叩诊音q实音n肝、脾、心脏等q鼓音n胃泡区、腹部等q过清音n肺气肿不同叩诊音的性质比较不同叩诊音的性质比较nn鼓音鼓音nn过清音过清音nn清音清音nn浊音浊音nn实音实音音调音调音响音响持续时间持续时间低低强强长长高高弱弱短短叩诊注意事项叩诊注意事项n环境安静n充分暴露、肌肉放松n对称部位比较n叩诊音与振动感相结合四、听诊四、听诊auscultationn概念n适用范围n方法q直接听诊法q间接听诊法n注意事项q听诊器的使用五、嗅诊五、嗅诊smellingn概念n适用范围n方法一般评估一般评估generalassessmentn全身状态评估n皮肤评估n淋巴结评估一、全身状态一、全身状态1.生命体征vitalsign2.意识状态consciousness3.生长发育growthanddevelopment4.营养状态nutrition5.面容与表情facialfeaturesandexpression6.体位position7.姿势与步态postureandgait8.语言沟通能力abilityofverbalcommunication9.学习能力abilityoflearning（一一）意识状态意识状态consciousnessn正常人意识清晰、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确n意识障碍意识障碍的不同表现意识障碍的不同表现1.嗜睡somnolenceq病理性睡眠状态q轻刺激可唤醒，但很快又入睡q能正确反应，但反应迟钝2.意识模糊confusionq有简单的精神活动q定向力障碍意识障碍的不同表现意识障碍的不同表现3.昏睡stuporq病理性睡眠状态q强刺激可有反应q对问话不能正确反应4.昏迷comaq浅昏迷q深昏迷意识障碍的不同表现意识障碍的不同表现5.谵妄delirium兴奋性增高home浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷疼痛刺激疼痛刺激+-深浅反射深浅反射+-肌肉紧张度肌肉紧张度+-（二二）生长发育生长发育n评价方法q年龄与智力、体格成长状态的关系n体型q无力型（瘦长型）q超力型（矮胖型）q正力型（均称型）Homenext（二二）生长发育生长发育n生长发育异常q内分泌系统疾病、营养缺乏Homenext（三三）营养状态营养状态nutritionn判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一n判断方法1.综合判断判断方法判断方法皮肤粘膜皮肤弹性皮下脂肪肌肉毛发营养良营养良好好红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽营养中营养中等等介于两者之间营养不营养不良良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏（三三）营养状态营养状态nutrition2.身高与体重的关系

（1）标准体重（kg）=身高（cm）-105（男）-105-2.5（女）q肥胖obesity：

高20%以上q消瘦emaciation：

低10%以上q恶病质cachexia:

home（三三）营养状态营养状态nutrition

（2）体重质量指数=体重（kg）/身高（m2）q肥胖的标准男性：

27女性：

25n皮下脂肪厚度（四四）面容与表情面容与表情n正常人面色红润、表情自然、神态安逸n患病后痛苦、忧郁、疲惫等n临床常见病容q急性病容home（四四）面容与表情面容与表情q慢性病容homen贫血面容n二尖瓣面容n甲亢面容（四四）面容与表情面容与表情（五五）体位体位positionn临床常见体位q自动体位activepositionq被动体位passivepositionq强迫体位compulsivepositionhome（六六）姿势与步态姿势与步态n正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健n异常表现醉酒步态、蹒跚步态、跨阈步态home（七七）语言沟通能力语言沟通能力注意有无语言沟通障碍n可能的原因q神经和发音器官病变；

q情绪、情感或思维异常；

q语言不同home（八八）学习能力学习能力n计算力、理解力、记忆力、判断力、集中精力等home二、皮肤的评估二、皮肤的评估（一一）颜色颜色n正常人n主要改变q苍白pallorn原因q发红rednessn原因（一一）颜色颜色q黄染stainedyellown原因q紫绀cyanosisn原因（二二）弹性弹性n弹性良好q用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。

n弹性减退q脱水、慢性消耗性疾病（三三）温、湿度温、湿度n温度n湿度q出汗情况n出汗过多、过少n冷汗、盗汗（四四）皮肤损伤皮肤损伤1.皮肤溃破、外伤等2.皮疹q临床意义q评估内容n出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等（四四）皮肤损伤皮肤损伤q常见皮疹n斑疹maculaen丘疹papulen斑丘疹maculopapulen荨麻疹urticarian疱疹herpesq水疱疹vesicleq脓疱疹pustule（四四）皮肤损伤皮肤损伤（四四）皮肤损伤皮肤损伤3.皮下出血q瘀点petechia：

直径5mmq血肿hematoma：

片状+显著隆起（四四）皮肤损伤皮肤损伤（五五）蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣与肝掌n蜘蛛痣spideragioma皮肤小A分支性扩张n肝掌liverpalms（六六）水肿水肿edema皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多.n可凹性水肿指压后可出现凹陷n检查方法及部位n分度q轻度q中度q重度三、淋巴结三、淋巴结n检查部位及顺序颌下颈部锁骨上窝腋窝腹股沟颌下淋巴结颌下淋巴结颈部淋巴结颈部淋巴结锁骨上窝淋巴结锁骨上窝淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结三、淋巴结三、淋巴结n检查方法滑动触诊n检查内容大小、数目、压痛、软硬度、局部红肿、活动度三、淋巴结三、淋巴结n临床意义q根据引流区域寻找原发病灶q常见病因n局限性淋巴结肿大q非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、肿瘤转移n全身淋巴结肿大q淋巴腺炎、淋巴瘤、白血病等头部及其器官头部及其器官一、头颅一、头颅n头发n头皮n头颅大小及形状“头围”二、眼二、眼1.眼睑q水肿、闭合障碍1.结膜q充血、出血、苍白、砂眼滤泡等眼睑翻转方法眼睑翻转方法二、眼二、眼3.巩膜q黄染3.角膜q透明度、溃疡、云翳n瞳孔q大小形状n正常q等大等圆q直径34mm二、眼二、眼n常见异常q扩大q缩小q大小不等q对光反射n直接n间接描述语：

灵敏/迅速、迟钝、消失二、眼二、眼6.眼球q突出、下陷q运动6.视觉功能q视力、视野、色觉三、耳三、耳n耳廓n外耳道q异常分泌物n乳突压痛n听力q粗测听力四、鼻四、鼻n外形n鼻翼扇动n鼻衄n鼻腔是否通畅、有无异常分泌物四、鼻四、鼻n鼻窦压痛额窦上颌窦五、口腔五、口腔1.口腔气味2.口唇3.口腔粘膜q有无溃疡、出血、粘膜疹4.牙齿q运动障碍、松动、义齿、脱齿等牙齿病变标注格式牙齿病变标注格式1.中切牙2.侧切牙3.尖牙4.第一前磨牙5.第二前磨牙6.第一磨牙7.第二磨牙8.第三磨牙例：

“”876543211234567887654321123456786五、口腔五、口腔5.牙龈q有无红肿、溢脓、出血6.舌q舌苔、舌质颜色q大小q伸舌有无偏曲五、口腔五、口腔7.咽部q粘膜n有无红肿、淋巴滤泡q扁桃体n有无肿大及分度颈颈部部一、姿势及运动一、姿势及运动n正常人n斜颈n颈强直脑膜刺激征之一二、颈静脉充盈度二、颈静脉充盈度n正常人n平卧位：

锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内n立位或坐位：

不见充盈n颈静脉怒张q概念q临床意义三、甲状腺三、甲状腺n正常人n评估方法与内容q视诊：

大小、轮廓q触诊：

大小、轮廓、质地、震颤n听诊：

血管杂音三、甲状腺三、甲状腺n甲状腺肿大q分度nI度nII度nIII度q常见病因n甲状腺功能亢进n单纯甲状腺肿n结节性甲状腺肿n甲状腺癌四、气管四、气管n移位q移向健侧q移向患侧重点及难点重点及难点n评估方法q叩诊手法q叩诊音n一般及头颈部评估q意识状态、营养状态、体位及皮肤评估；

q瞳孔的评估；

q颈强直、颈静脉怒张。