急性胃肠功能衰竭治疗进展PPT推荐.ppt

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如化疗及放疗如化疗及放疗;

4.4.其他脏器功能不全其他脏器功能不全:

心、肺、肾功能障碍等心、肺、肾功能障碍等;

5.5.危重疾病危重疾病:

严重创伤、休克、感染、烧伤等严重创伤、休克、感染、烧伤等;

6.6.其他其他:

饥饿、营养不良、长期全胃肠外营养等。

发病原因发病原因病因与发病机制病因与发病机制胃肠道缺血、缺氧胃肠道缺血、缺氧腹腔内脏器血流低灌注、血流再分布；

腹腔内脏器血流低灌注、血流再分布；

胃肠粘膜逆向血流交换网的氧回路缩短；

组织氧需要量增加；

组织氧摄取受损。

胃胃肠肠粘粘膜膜缺缺血血不不仅仅可可导导致致组组织织内内低低氧氧，而而且且可可激激活活内内皮皮细细胞胞、嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞（PMN）（PMN）内内各各种种酶酶，释释放放氧氧自自由由基基，加加重重或或加速再灌注期间胃肠粘膜的损伤。

加速再灌注期间胃肠粘膜的损伤。

病因与发病机制病因与发病机制胃肠粘膜屏障受损胃肠粘膜屏障受损机械性屏障：

机械性屏障：

粘膜上皮细胞、细胞间紧密连接、菌膜粘膜上皮细胞、细胞间紧密连接、菌膜免疫屏障：

免疫屏障：

粘液层中的分泌型粘液层中的分泌型IgAIgA菌群屏障：

菌群屏障：

肠道微生态系统肠道微生态系统EnterocyteBrushborder（microvilli）TightjunctionbetweencellsGobletcellMucuslayer“Niche”forbacteriaSmallIntestinalMucosa病因与发病机制病因与发病机制胃肠道缺血、缺氧胃肠道缺血、缺氧胃肠粘膜屏障损害胃肠粘膜屏障损害胃肠道通透性增加胃肠道通透性增加全身炎症反应全身炎症反应（SIRS）和脓毒症和脓毒症MODS细胞因子和炎性介细胞因子和炎性介质超量释放质超量释放肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位（内源性感染源）（内源性感染源）病因与发病机制病因与发病机制胃肠道是病理链条中的始动部位！

胃肠道是病理链条中的始动部位！

SIRSMODSMSOF临床表现临床表现1急性上消化道出血急性上消化道出血绝大多数危重病患者表现为隐性出血，出血量较绝大多数危重病患者表现为隐性出血，出血量较少，以进行性加重的贫血为主要特征。

胃内容物或少，以进行性加重的贫血为主要特征。

胃内容物或大便隐血试验有助于诊断。

大便隐血试验有助于诊断。

显性出血占显性出血占ICU急性上消化道出血病人的急性上消化道出血病人的5%10%，表现为呕血、黑便或血便。

当出血量较大或，表现为呕血、黑便或血便。

当出血量较大或出血速度较快时，可出现低血容量性休克。

出血速度较快时，可出现低血容量性休克。

临床表现临床表现为明确出血原因，有时应紧急施行床边胃镜检查。

为明确出血原因，有时应紧急施行床边胃镜检查。

在在MSOF的急性胃肠功能衰竭诊断标准中一般指胃的急性胃肠功能衰竭诊断标准中一般指胃肠道大出血，有的具体地定义为失血量在肠道大出血，有的具体地定义为失血量在2000ml以以上、上、24h内输血内输血1000ml血压仍不能稳定者。

血压仍不能稳定者。

临床表现临床表现2肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位（Bacteria/endotoxintranslocation,BET）主主要要表表现现为为胃胃肠肠道道内内细细菌菌异异常常定定植植、细细菌菌/内内毒毒素素移移位位、肠肠源源性性感感染染。

这这些些可可能能是是无无明明确确感感染染灶灶重重症症病病人发生脓毒症、脓毒症休克和人发生脓毒症、脓毒症休克和MODS的重要原因。

的重要原因。

临床表现临床表现具有以下情况应高度考虑肠道细菌、毒素移位：

具有以下情况应高度考虑肠道细菌、毒素移位：

存在肠道细菌毒素移位的危险因素，如应用广谱存在肠道细菌毒素移位的危险因素，如应用广谱抗生素、肠道蠕动消失、有肠道低灌注史、肠外营养、抗生素、肠道蠕动消失、有肠道低灌注史、肠外营养、胆汁淤积及应用免疫抑制剂等；

胆汁淤积及应用免疫抑制剂等；

具有具有SIRSSIRS的表现，但原因不明；

的表现，但原因不明；

发生不明原因的发生不明原因的MODSMODS；

血培养阳性，而细菌为肠道菌群。

临床表现临床表现肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位的明确的明确诊断有断有赖于于肠系膜系膜淋巴淋巴结活活检和培养、和培养、肠道黏膜通透性道黏膜通透性评估以及估以及门静脉血内毒素静脉血内毒素测定和定和细菌培养的菌培养的结果。

果。

临床表现临床表现3危重病相关腹泻危重病相关腹泻危重病患者发生腹泻高达危重病患者发生腹泻高达40%以上。

腹泻可导致以上。

腹泻可导致肠道黏膜通透性增加，细菌和毒素移位，激发机体肠道黏膜通透性增加，细菌和毒素移位，激发机体炎症反应，液体丢失和电解质紊乱，有效血容量减炎症反应，液体丢失和电解质紊乱，有效血容量减少，加重少，加重MODS的发展。

的发展。

临床表现临床表现常见原因：

常见原因：

应用广谱抗生素：

引起应用广谱抗生素：

引起“菌群交替性肠炎菌群交替性肠炎”等；

等；

肠肠道道营营养养：

营营养养液液渗渗透透压压过过高高或或输输注注速速度度过过快快致致肠肠道道吸吸收收障障碍；

肠道黏膜水肿和小肠黏膜绒毛萎缩致肠道吸收能力降低；

碍；

低蛋白血症：

可能与肠道黏膜水肿、肠道菌群紊乱等有关；

肠肠道道功功能能紊紊乱乱：

肠肠道道运运动动功功能能障障碍碍、肠肠道道缺缺血血、肠肠道道细细菌菌过过度生长等均可能导致危重病患者发生腹泻；

度生长等均可能导致危重病患者发生腹泻；

其其它它原原因因：

合合并并内内分分泌泌代代谢谢疾疾病病（如如甲甲亢亢、糖糖尿尿病病）、应应用用含山梨醇、含镁的药物或其它导泻类药物。

含山梨醇、含镁的药物或其它导泻类药物。

临床表现临床表现4急性无石性胆囊炎急性无石性胆囊炎占急性胆囊炎的占急性胆囊炎的2%15%，往往提示预后凶险。

，往往提示预后凶险。

其其发发生生的的危危险险因因素素包包括括机机械械通通气气、完完全全肠肠外外营营养养、脱脱水水、阿阿片片类类药药物物应应用用、低低血血压压、大大量量输输血血、慢慢性性肾肾衰、糖尿病、心外科手术、创伤、烧伤等。

衰、糖尿病、心外科手术、创伤、烧伤等。

临床表现临床表现发发病病机机制制尚尚不不很很清清楚楚，胆胆汁汁淤淤积积是是最最重重要要的的发发病病原原因因之之一一。

长长时时间间禁禁食食、脱脱水水、全全麻麻、应应用用阿阿片片类类药药物物均均可可导导致致胆胆囊囊收收缩缩减减弱弱和和胆胆汁汁淤淤积积，甚甚至至形形成成结结石石，继继而而引引起起胆胆囊囊管管和和胆胆管管功功能能性性梗梗阻阻，使使胆胆囊囊压压力力明明显显升升高高，同同时时胆胆囊囊黏黏膜膜对对损损伤伤的的易易感感性性明明显显增增加加。

此此外外，休休克克、严严重重感感染染、脱脱水水、长长期期机机械械通通气气和和高高凝凝状状态态等等也也可可导导致致胆胆囊囊血血管管血血流流减减慢慢，引引起起或或加重胆囊缺血。

加重胆囊缺血。

临床表现临床表现多多不不典典型型，常常以以不不明明原原因因的的发发热热或或白白细细胞胞升升高高为为唯唯一一表表现现，少少数数患患者者有有典典型型的的墨墨菲菲征征阳阳性性、右右上上腹腹压压痛痛、反反跳跳痛痛或或局局部部叩叩痛痛阳阳性性。

合合并并胆胆道道梗梗阻阻患患者者可可出现寒战、发热、黄疸。

出现寒战、发热、黄疸。

临床表现临床表现实验室检查实验室检查血液：

血液：

可发现白细胞升高和高胆红素血症。

超超声声检检查查：

表表现现为为胆胆囊囊周周围围积积液液、胆胆囊囊壁壁增增厚厚4mm、浆膜下水肿和胆囊腔内积气。

、浆膜下水肿和胆囊腔内积气。

腹腔镜或剖腹探查：

可明确诊断。

超超声声或或CT导导向向经经皮皮胆胆囊囊造造瘘瘘：

可可实实现现胆胆囊囊和和胆胆道减压，并获取胆汁进行微生物培养。

道减压，并获取胆汁进行微生物培养。

临床表现临床表现危重病患者的急性无石性胆囊炎患病率和病死率危重病患者的急性无石性胆囊炎患病率和病死率均很高，一旦延误诊断，均很高，一旦延误诊断，40%以上患者将发生胆以上患者将发生胆囊坏疽、胆囊周围脓肿或胆囊穿孔等严重并发症。

囊坏疽、胆囊周围脓肿或胆囊穿孔等严重并发症。

对不明原因发热或有感染征象的危重病患者，如对不明原因发热或有感染征象的危重病患者，如找不到感染灶，应注意排除急性无石性胆囊炎。

找不到感染灶，应注意排除急性无石性胆囊炎。

临床表现临床表现5其它其它肠肠梗梗阻阻；

缺缺血血性性肠肠炎炎；

坏坏死死性性小小肠肠、结结肠肠炎炎；

急性胰腺炎；

等。

诊诊断断目前国内外胃肠功能衰竭暂无统一的通行标准。

目前国内外胃肠功能衰竭暂无统一的通行标准。

对危重病患者应密切注意胃肠道状况，包括临床症对危重病患者应密切注意胃肠道状况，包括临床症状、腹部情况如压痛、肠鸣音等，监测胃内容物和状、腹部情况如压痛、肠鸣音等，监测胃内容物和大便隐血以及其它相应实验室检查，必要时还要行大便隐血以及其它相应实验室检查，必要时还要行床边胃镜、床边胃镜、B超或放射影像学检查，以期及时发现超或放射影像学检查，以期及时发现可能出现的胃肠功能障碍。

可能出现的胃肠功能障碍。

诊诊断断Fry1980年提出胃肠功能衰竭诊断标准：

年提出胃肠功能衰竭诊断标准：

上消化道出血，上消化道出血，24小时需输血小时需输血400ml以上。

以上。

1997年年提出修正的提出修正的Fry-MODS标准：

标准：

上消化道出血，上消化道出血，24小时需输血小时需输血400ml以上，或以上，或胃肠蠕动消失、不能耐受食物，或胃肠蠕动消失、不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔。

出现消化道坏死或穿孔。

（一一）临床症状临床症状1.1.原发病的各种症状。

原发病的各种症状。

2.2.患者可在原发病的基础上出现腹痛、腹胀、患者可在原发病的基础上出现腹痛、腹胀、腹泻或便秘、消化道出血、肛门排便排气停止和腹泻或便秘、消化道出血、肛门排便排气停止和（或或）减少等。

患者常伴有消化、吸收功能的障碍减少等。

患者常伴有消化、吸收功能的障碍,可出现不能耐受食物等症状。

可出现不能耐受食物等症状。

诊断方法（二二）体征体征除原发病体征外除原发