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性别、年龄、营养、发育、体型、面容、表情、神志、体位、步态、姿势局部视诊：

局部视诊：

皮肤、粘膜、躯干、四肢等局部改变特殊部位借助仪器：

特殊部位借助仪器：

耳镜、眼底镜、内窥镜71岁的老年男性，因发现皮肤紫癜岁的老年男性，因发现皮肤紫癜入院，入院后诊断为入院，入院后诊断为2型高冷球蛋白型高冷球蛋白血症，血液中发现血症，血液中发现IGM、kappa免疫免疫蛋白升高，骨髓活检发现浆细胞比蛋白升高，骨髓活检发现浆细胞比例低下，而且患者丙肝相关抗体是例低下，而且患者丙肝相关抗体是阴性的。

诊断后阴性的。

诊断后6月，这个患者因为月，这个患者因为出现进行性的肾脏功能不全而就诊，出现进行性的肾脏功能不全而就诊，二次骨髓活检发现浆细胞比例大于二次骨髓活检发现浆细胞比例大于15%，确诊为，确诊为Waldenstrms巨球蛋巨球蛋白血症，他接受了利妥昔单抗和血白血症，他接受了利妥昔单抗和血浆置换治疗，但出院后患者失访。

浆置换治疗，但出院后患者失访。

四个月后，患者因为出现肢体及鼻四个月后，患者因为出现肢体及鼻尖等末梢阻滞的缺血而入院，入院尖等末梢阻滞的缺血而入院，入院后发下肢体坏疽，考虑与血液粘稠后发下肢体坏疽，考虑与血液粘稠度升高有关，患者接受了截肢和血度升高有关，患者接受了截肢和血浆置换治疗。

浆置换治疗。

一个一个63岁的男性因耳鸣和耳朵痒痒入岁的男性因耳鸣和耳朵痒痒入院。

内镜检查发现右侧鼓膜前上方有院。

内镜检查发现右侧鼓膜前上方有一个虱子，通过局部麻醉，患者耳朵一个虱子，通过局部麻醉，患者耳朵中的虫子被取出来，耳鸣和耳朵痒痒中的虫子被取出来，耳鸣和耳朵痒痒的症状也消失了。

取出后患者的局部的症状也消失了。

取出后患者的局部出现了充血，但是鼓膜没有发现有器出现了充血，但是鼓膜没有发现有器质性损害。

这种昆虫可以传染螺旋体质性损害。

这种昆虫可以传染螺旋体病，而且可以在外耳道中发现。

若发病，而且可以在外耳道中发现。

若发现此类患者出现耳鸣和耳朵发痒应该现此类患者出现耳鸣和耳朵发痒应该给予外耳道检查。

随访两周后患者鼓给予外耳道检查。

随访两周后患者鼓膜仍正常，螺旋体抗体仍然为阴性。

膜仍正常，螺旋体抗体仍然为阴性。

通过病史回顾，患者在发病前有和当通过病史回顾，患者在发病前有和当地猫亲密接触的病史。

地猫亲密接触的病史。

一例一例75岁的老太太，在右手的食指上有一处暗黑色的隆起。

患者自述在岁的老太太，在右手的食指上有一处暗黑色的隆起。

患者自述在50年前曾经被铅笔扎伤这个手指。

当时铅笔的前段断裂，铅笔芯残留在年前曾经被铅笔扎伤这个手指。

当时铅笔的前段断裂，铅笔芯残留在了皮下。

随着时间的延长，这个部位颜色开始越来越深，并出现隆起。

了皮下。

经过组织学检查，我们发现这个地方是一些蜕变的组织，同时伴有肉芽经过组织学检查，我们发现这个地方是一些蜕变的组织，同时伴有肉芽肿形成。

铅笔是由石墨、油漆等组成，这些成分可以导致组织出现肉芽肿形成。

铅笔是由石墨、油漆等组成，这些成分可以导致组织出现肉芽组织增生。

我们建议老太太将此处切除，但被拒绝。

通过十月的随访，组织增生。

通过十月的随访，我们发现这个地方没有长大，也没有变成其他颜色。

我们发现这个地方没有长大，也没有变成其他颜色。

触诊：

医师用手接触被检查部位时的感觉来判断。

浅部触诊法：

用手轻放在被检查部位上，利用掌指关节和腕关节的协同动作柔和地进行滑动触摸。

主要是体表潜在病变的检查。

深部触诊法：

在浅部触诊后，以手指或手掌由浅入深，逐渐加压，以便精确地确定病变的部位和性质。

（1）深部滑行触诊法：

腹腔深部包块和胃肠病变

（2）双手触诊法：

肝、脾、肾、腹腔肿物（3）深压触诊法：

腹腔深在病变和压痛点（4）冲击触诊法：

大量腹水时肝、脾（浮沉触诊法）一例一例35岁的男性患者因便血和腹痛被送岁的男性患者因便血和腹痛被送至我们急诊科，查体患者呈酒醉状态，至我们急诊科，查体患者呈酒醉状态，左下腹可以触及一个质地很硬的包块。

左下腹可以触及一个质地很硬的包块。

患者血压患者血压70/40mmHg,心率心率110次次/分分,血氧饱和度血氧饱和度90%.患者没有发现有外伤的患者没有发现有外伤的迹象。

通过直肠指检，我们发现了一个迹象。

通过直肠指检，我们发现了一个异物，但是看不到。

于是在患者血流动异物，但是看不到。

于是在患者血流动力学稳定后，进行了影像学检查。

于是力学稳定后，进行了影像学检查。

于是在乙状结肠中发现了一个啤酒瓶，随后在乙状结肠中发现了一个啤酒瓶，随后的结肠镜检查，发现了结肠多处外伤及的结肠镜检查，发现了结肠多处外伤及一瓶完整的啤酒。

患者接受了外科治疗，一瓶完整的啤酒。

患者接受了外科治疗，并进行了乙状结肠造瘘治疗。

术后患者并进行了乙状结肠造瘘治疗。

术后患者接受了抗生素和镇痛治疗，并恢复很好。

接受了抗生素和镇痛治疗，并恢复很好。

一个一个48岁的男性患者，肾移植后来医院复查。

之前这个患者有岁的男性患者，肾移植后来医院复查。

之前这个患者有14年的多囊肾，年的多囊肾，且被证实为常染色体显性遗传。

由于肾脏功能的完全丧失，我们拟给患者安排且被证实为常染色体显性遗传。

由于肾脏功能的完全丧失，我们拟给患者安排肾脏移植。

但患者的肾脏太大，从上腹部直到盆腔，没有任何的空间容纳移植肾脏移植。

但患者的肾脏太大，从上腹部直到盆腔，没有任何的空间容纳移植的肾脏。

我们为患者进行了肾脏切除，切除后进行透析治疗，然后为其进行了的肾脏。

我们为患者进行了肾脏切除，切除后进行透析治疗，然后为其进行了肾脏移植。

切除后的多囊肾重量在肾脏移植。

切除后的多囊肾重量在22Kg。

术后患者肾脏工作良好，本次复查。

术后患者肾脏工作良好，本次复查血肌酐血肌酐112mol/L。

叩诊叩诊:

运用手指叩及身体某部表面,使致之震动而产生音响，然后根据震动和音响的特点来判断脏器的状态及病变情况。

方法:

直接叩诊法:

适用于病变部位广泛间接叩诊法间接叩诊法（指指叩诊法）分:

重叩法轻叩法叩诊音叩诊音:

一个一个69岁的老年女性因腹痛和腹胀就诊，之前长期服用强的松治疗中岁的老年女性因腹痛和腹胀就诊，之前长期服用强的松治疗中枢性水肿，她没有接受抗血管生成的药物治疗。

入院查体发现明显腹枢性水肿，她没有接受抗血管生成的药物治疗。

入院查体发现明显腹胀，无板状腹灯腹膜炎体征。

行腹部胀，无板状腹灯腹膜炎体征。

行腹部X线发现，患者腹部存在大量的线发现，患者腹部存在大量的气体（自膈下延伸到肝脏前上方），图气体（自膈下延伸到肝脏前上方），图A中箭头显示的增大的胆囊。

中箭头显示的增大的胆囊。

图图B星号显示的患者的气体外线。

给患者安排了抽气治疗。

患者症状星号显示的患者的气体外线。

患者症状好转，但是在住院期间死于中枢性疾病。

好转，但是在住院期间死于中枢性疾病。

一个一个82岁的男性患者因腿部慢性、岁的男性患者因腿部慢性、渐进水肿入院。

渐进水肿入院。

15年前患者曾经年前患者曾经因右腿静脉血栓形成导致肺栓塞而在下腔静脉植入了下腔静脉滤器。

因右腿静脉血栓形成导致肺栓塞而在下腔静脉植入了下腔静脉滤器。

体检发现腹部济下肢浅静脉明显扩张（图体检发现腹部济下肢浅静脉明显扩张（图A）。

腹部）。

腹部CT证实下腔静证实下腔静脉滤器和脉滤器和（图（图B、白色箭头）白色箭头）、下腔静脉与完整的静脉阻塞。

扩、下腔静脉与完整的静脉阻塞。

扩张的浅静脉张的浅静脉（红色箭头）（红色箭头）和腹腔内静脉和腹腔内静脉（箭头）（箭头）也被观察到。

慢也被观察到。

慢性血栓形成与静脉阻塞是与下腔静脉滤器的位置相关联。

性血栓形成与静脉阻塞是与下腔静脉滤器的位置相关联。

听诊：

医师通过病人身体各部分发出的声音判断患者正常与否的方法。

n听诊器听诊器:

n方法方法:

直接听诊法;

间接听诊法新英格兰医学杂志：

现代医学新英格兰医学杂志：

现代医学200年年1816年年：

RenLaennec发明听诊器。

在此之前，医生只能用手按在病人胸膛，了解病人体内状况。

一个一个33岁的男性患者，因岁的男性患者，因5天前天前出现急性胸骨后疼痛并向患者肩出现急性胸骨后疼痛并向患者肩背部放射而就诊。

患者的胸痛症背部放射而就诊。

患者的胸痛症状随着体位变化，躺下后加重，状随着体位变化，躺下后加重，俯身后改善。

患者胸部无外伤和俯身后改善。

患者胸部无外伤和气胸的症状。

血常规检查发现患气胸的症状。

血常规检查发现患者存在白细胞和中性粒细胞的增者存在白细胞和中性粒细胞的增高。

在急诊科患者被诊断为急性高。

在急诊科患者被诊断为急性的肺栓塞，并被安排进行的肺栓塞，并被安排进行CT检检查。

第二天在体检的时候，发现查。

第二天在体检的时候，发现患者出现了三期的杂音（图患者出现了三期的杂音（图A），），心电图发现心电图发现avR导联降低，其他导联降低，其他的导联全部出现的导联全部出现ST段抬高。

超段抬高。

超声发现患者出现了不影响血流动声发现患者出现了不影响血流动力学改变的心包积液。

由于患者力学改变的心包积液。

由于患者没有急性心包炎的诱因，给予了没有急性心包炎的诱因，给予了保守治疗后，患者好转出院。

保守治疗后，患者好转出院。

一个一个47岁的男性患者，因为近岁的男性患者，因为近两天来呼吸困难就诊。

既往患两天来呼吸困难就诊。

既往患者有酗酒的历史，并且患有肝者有酗酒的历史，并且患有肝硬化。

患者症状出现前，曾经硬化。

患者症状出现前，曾经因为肝硬化所导致的胸腔积液因为肝硬化所导致的胸腔积液反复进行胸腔穿刺术。

胸部的反复进行胸腔穿刺术。

胸部的体健发现右侧呼吸音消失，右体健发现右侧呼吸音消失，右上肺在患者轻微活动后，可以上肺在患者轻微活动后，可以听到阵水音。

胸片检查提示患听到阵水音。

胸片检查提示患者存在液气胸，右侧的肺被压者存在液气胸，右侧的肺被压缩，同时可以看到有液气线。

缩，同时可以看到有液气线。

这个考虑可能与患者反复的胸这个考虑可能与患者反复的胸腔穿刺有关。

患者接受了引流腔穿刺有关。

患者接受了引流和利尿治疗。

胸水检查没有发和利尿治疗。

胸水检查没有发现肿瘤和感染的征象。

患者的现肿瘤和感染的征象。

患者的引流管一周后被拔除，肺也得引流管一周后被拔除，肺也得到了复张。

到了复张。

一个一个59的女性患者，既往曾经接受过乳腺的女性患者，既往曾经接受过乳腺癌术根治术，术后在原来的乳房位置放置癌术根治术，术后在原来的乳房位置放置了一个乳房假体，但是最近患者在活动时了一个乳房假体，但是最近患者在活动时候感觉胸部有东西在弹跳的感觉，于是她候感觉胸部有东西在弹跳的感觉，于是她来我们医院就诊。

病人说没有胸部疼痛或来我们医院就诊。

病人说没有胸部疼痛或呼吸困难的症状。

她最近接受了微创二尖呼吸困难的症状。

她最近接受了微创二尖瓣瓣膜修复术治疗重度二尖瓣关闭不全；

瓣瓣膜修复术治疗重度二尖瓣关闭不全；

手术切入点是从右乳房切除术后的疤痕部手术切入点是从右乳房切除术后的疤痕部位。

入院后我们发现患者在进行位。

入院后我们发现患者在进行valsalva动作的时候，他的右前胸的下部的区域向动作的时候，他的右前胸的下部的区域向外膨胀外膨胀（图（图A）。

床边超声检查发现肺通）。

床边超声检查发现肺通过肋骨间隙向外突出。

前后位和侧位的胸过肋骨间隙向外突出。

前后位和侧位的胸片显示右侧的膈肌抬高（图片显示右侧的膈肌抬高（图B、星号）星号）。

计算机断层扫描证实在胸腔的内部计算机断