医疗安全检查标准Word格式.docx

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2.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（10分）：

2.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；

2.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；

2.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。

以上每项缺少扣2分。

2.3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。

2.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（10分）：

2.4.1医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣4分）；

2.4.2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分）；

2.4.3实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣2分）；

2.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（10分）：

2.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少1项扣4分）；

2.5.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣1分；

2.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。

加强医疗技术临床应用管理。

85分

4.1（5分）制定本机构医疗技术准入管理制度：

无制度扣5分；

4.2（10分）建立医疗技术管理档案：

无医疗技术档案扣10分，不健全扣3-5分；

4.3（5分）建立本机构第一类医疗技术目录：

未建目录扣5分；

贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；

严格对第二类、第三类医疗技术的准入和临床应用管理，建立手术分级管理制度，实施动态管理；

4.4（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；

4.5（10分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作；

4.6（10分）清理并停止开展以下3类医疗技术：

一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；

二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；

三是未取得相关诊疗科目的。

未组织清理扣10分，每发现1项违规技术扣5分；

4.7（10分）建立、落实手术分级管理制度：

无制度扣10分，已建立手术分级管理制度，但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-8分；

4.8（25分）心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理（根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术医疗机构名单，未经省级卫生行政部门准入，不具备资质擅自开展的医疗机构扣25分）：

无管理制度扣5分，不落实扣3-5分；

专业设置、人员配备具备资质，设备、设施符合要求，提供24小时诊疗服务，每1项不符合扣5分；

对心血管介入技术临床应用未严格管理，发现未取得资质的医师独立完成心血管介入诊疗每1例次扣5分；

抽取5例心血管介入诊疗病例，适应证不符合标准每1例扣1分；

重复使用一次性介入诊疗器材每1例扣5分；

未按照要求开展心血管介入诊疗病例上报工作扣10分，上报不规范扣3-5分。

单病种质量管理。

执行卫生部单病种质量管理

22.1.（10分）制定单病种质量控制方案，无方案扣10分；

方案简单化扣5分；

22.2.（10分）建立单病种质量控制与考核制度，无考核制度扣10分；

考核制度未健全扣5分；

22.3.（10分）定期检查单病种质量控制方案落实情况，未落实无记录扣10分；

22.4.（10分）单病种质量考评结果奖惩兑现，无考评结果未奖惩兑现扣10分；

有考评结果未奖惩兑现扣5分；

22.5.（10分）单病种质量控制指标达到同级医院平均水平，未达到同级平均水平扣10分；

病案质量基本标准。

组织机构及人员编制

1.1.（2分）医院必须设立单独的病案室，现场查看。

1.2.（2分）由主管院领导或医务部主任直接领导，病案室主任具体负责病案管理工作，现场查看。

1.3.（2分）人员配备合理：

现场查看。

100张病床的医院为3人，病床与病案管理人员的合理配比40-50：

1，三级医院中专以上专业学历者不少于50%，非专业人员必须小于25%，有副高以上任职资格者2-3人；

二级医院中专以上专业学历者不少于30%，200张床位以上至少有副高1人。

1.4.（2分）病案室工作人员均经过培训后上岗，现场查看。

病案室房屋及设施要求

2.1.（2分）病案复印接待室：

宽敞明亮，对话方便，有至少1台复印机，专人负责，现场查看。

2.2.（2分）病案阅览室：

1-2间，总面积25-50平方米，现场查看。

2.3.（2分）库房：

（1）、至少应有储存5年以上的常用病案的空间，超过五年的常用病案应有第二库房。

（2）、100-500张床位，库房建筑面积不少于150-300平米。

500-1000张床位，库房建筑面积不少于500-1000平米。

（3）、其建筑材料应用非燃烧材料。

库房应有良好的通风设备，纸张表面温度保持在14-22度，相对湿度45-60%，照明使用白炽灯，且须防尘、防虫、防微生物。

2.4.（2分）办公室：

每人至少应有6平米的工作空间。

（分病案回收组、编目组、质控组），现场查看。

2.5.（2分）办公设备：

（1）、满足病案管理的基本办公设备（包括桌椅、装订机、直拨电话、传真机、打印机、复印机、工具书、病案架、灭火器材等）。

（2）、配备计算机管理系统（包括入出院及转科系统、病案首页管理系统、传染病报告系统、病案内部流程管理系统、统计系统、质量管理系统、随诊管理系统等）。

（3）、使用缩微技术、光盘、条形码技术储存病案的单位还应有缩微胶片储存柜、阅读器、数位化阅读复印机、扫描仪、刻录机、光盘储存服务器、打印机、条码机、译码器、条形码不干胶纸等。

规章制度

3.1.（1分）病案室工作制度及岗位职责。

查制度

3.2.（1分）病案管理制度。

3.3.（1分）病案管理流程。

3.4.（1分）病案入出库登记制度。

3.5.（1分）病案借阅制度。

3.6.（1分）病案书写规范。

3.7.（1分）病案书写质量奖惩办法。

查资料

查制度、看落实，提问病案室主任、病案工作人员1名（2分）、医生2名（1分）

技术标准

4.1.（2分）用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询系统，疾病、手术分类编码正确率100%。

现场查看操作。

4.2.（2分）病案质控有记录，质控量不低于出院病人的30%，甲级病案率≥90%。

查记录或抽查若干病历。

4.3.（2分）有无丢失、非法使用与处置病历的情况。

查记录。

4.4.（2分）24小时出院病历回收率100%。

4.5.（2分）住院病案提取正确率100%。

4.6.（2分）病案借阅归还率100%。

查借阅登记卡。

管理

5.1.（2分）二级以上的医院应当成立病案管理委员会，有工作职责，定期活动有记录。

查文件和记录

5.2.（2分）制定了医院病案书写质量检查评分标准。

查相关资料

5.3.（2分）实行院科两级病案书写质量管理。

现场查看

（1）院级（医务部、质控办）定期进行病历书写质量抽查，结果反馈并有奖惩措施；

（2）科室（病案质控小组或质控员）定期进行病历书写质量抽查，有记录。

5.4.（2分）医院定期进行病案书写规范培训，有记录。

5.5.（2分）病历书写严格按照《病历书写规范》执行，病历书写者符合医师资质要求。

查病历、查资质

二、医疗组：

230分

80分

1.2首诊负责制（10分）

1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。

不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。

1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；

对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。

1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。

对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；

在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

1.3查房制度（10分）：

抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），共查8份病历，查看查房制度落实情况：

入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；

主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；

主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；

主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

1.4疑难病例讨论制度（10分）：

抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：

无疑难病例讨论本，每病房扣3分；

参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；

根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；

讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。

1.5危重患者抢救制度（10分）：

查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。

现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：

辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；

辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；

辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。

1.6会诊制度（10分）：

抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。

了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：

急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；

常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；

会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；

会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。

1.7术前讨论制度（10分）：

查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。

中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；

术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；

无手术风险评估或对风险估计不足；

无医师签名），每次扣1分。

1.8死亡病例讨论制