护理核心工作制度.docx

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护理核心工作制度

古蔺县人民医院护理核心制度

一、护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）在岗护士的注册必须在有效期内。

（五）护士执业注册必须在本地注册，外来护士须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。

（六）护士注册管理：

1、护士首次注册：

（1）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业毕业生，在教学或综合医院完成8个月以上的护理临床实习，并取得相应学历证书，在本院从事护理工作。

（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。

（3）身体健康，符合国家卫生主管部门规定的健康标准。

2、护士延续注册每5年一次：

（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。

（3）年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二、护理质量管理制度

（一）有健全的护理质量管理组织体系。

对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。

护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：

1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%

5、按照卫生部2010版《护理病历书写基本规范》和《表格式护理文件书写标准》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落·病人跌伤·压疮等。

（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、手术室、供应室、新生儿室等。

（七）建立与规范护理安全管理制度，包括差错事故、不良事件管理与报告制度、投诉管理制度等。

（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

三、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1、转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并签全名。

2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓶，经二人核对后再弃去。

4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。

5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对1-2次，护士长不在时，由护理小组长或指定护士进行查对并签名，如有问题及时纠正。

（二）给药查对制度

1、给药必须严格执行“三查七对一注意”。

三查：

用药前查；用药中查；用药后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

一注意：

用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2、使用药品前要检查药品质量，注意有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，针剂有无裂痕，瓶口有无松动，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可遵医嘱执行；如皮试阳性应及时记录并尽快通知医生取消和更改医嘱。

5、使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓶，剩余药液经两人销毁，同时在毒、麻药品管理记录上登记并签名。

6、用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

7、给药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

（三）输血查对制度

1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

“三查”：

查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“八对”：

对病人姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血液种类、血液有效期及配血试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历、交叉配血报告单、血袋共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

（四）手术病人查对制度

1、核对病人：

应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。

把好“四关”：

（1）接病人之前，与病房护士查对。

（2}进人手术间之前，与巡回护士查对。

（3）进人手术间之后，与麻醉医生查对。

（4）麻醉之前，与手术医生查对。

2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

3、手术物品查对：

（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

（2）把好四关：

手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

（3）清点责任人：

洗手护士、巡回护士、主刀医生。

四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

（五）手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

（六）供应室查对制度

1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。

3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

（七）饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。

2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

4、就餐前在病人床前再查对一次。

四、分级护理制度

应根据病情、医嘱和患者的生活自理能力执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。

 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

　　护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

　　（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

　　（四）提供护理相关的健康指导。

　　特级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

　　1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

　　2、重症监护患者；

　　3、各种复杂或者大手术后的患者；

　　4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

　　5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

　　6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

　　7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

　　1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

　　2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　3、根据医嘱，准确测量出入量；

　　4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

　　5、保持患者的舒适和功能体位；

　　6、实施床旁交接班。

一级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

　　1、病情趋向稳定的重症患者；

　　2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

　　3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

　　4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）一级护理患者的护理包括以下要点：

　　1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2、根据患者病情，测量生命体征；

　　3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

　　5、提供护理相关的健康指导。

二级护理 

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

　　1、病情稳定，仍需卧床的患者；

　　2、生活部分自理的患者。

（二）对二级护理患者的护理包括以下要点：

　　1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

　2、根据患者病情，测量生命体征；

　　3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

　　5、提供护理相关的健康指导。

三级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

　　   1、生活完全自理且病情稳定的患者；

　　2、生活完全自理且处于康复期的患者。