腹腔镜远端胃根治术与传统五孔腹腔镜远端胃根治术治疗胃癌的短期疗效医学护理毕业论文Word格式文档下载.docx
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DPLDG组平均腹部切口长度明显短于CLDG组（5.0±
1.2vs7.0±
0.8，P<
0.001），而DPLDG组的腹部外观美容评分也较高（22.3±
1.1vs20.3±
1.7,P<
0.001）。
两组之间的术中结果、术后住院时间，术后恢复时间（首次排气时间、恢复全流食时间、恢复半流食时间、拔除引流管时间）及术后第2天-术后第3天（POD2-POD3）的VAS评分均未见统计学差异。
结论：
与CLDG相比，对于经验丰富的外科团队来说，DPLDG是一种可行、安全的手术方法且具有可接受的短期疗效，同时还具有术后疼痛较轻、美容效果较好的优势。
关键词：
可行性、安全性、两孔法腹腔镜远端胃根治术、传统五孔腹腔镜远端胃根治术、潜在优势、胃癌
1前言
腹腔镜远端胃癌根治术目前已广泛应用于的早期远端胃癌的治疗[1-2]。
传统腹腔镜远端胃癌根治术（CLDG）通常需要5个trocar孔以建立手术操作平台。
自从Omori等人[3]首次报道减孔法腹腔镜胃癌根治术（RPLG）以来，近年来，这种微创手术方式逐渐流行。
许多研究表明，与传统腹腔镜胃癌根治术（CLG）相比，减孔法具有独特的优势，如缩短住院时间和较好的术后美容效果等[6-12]。
所谓减孔法，根据现有文献，包括了三孔法、两孔法、细针辅助单孔法及纯单孔法等[3,6-13,23-29]。
在这些手术中，纯单孔法腹腔镜胃根治术（SLDG）只需要一个切口且不需要任何额外的切口或者戳孔即可完成远端胃的切除。
这是目前所有腹腔镜入路胃癌根治术中最微创的一种手术方式。
已有的相关研究表明，该方法可行、安全，且具有更好的术后恢复效果和腹部外观[13,24-27]。
然而，术中使用的戳孔越少意味着手术操作空间越受限，从技术层面来讲，相比传统的五孔法手术及各类减孔法，SLDG的操作难度要大得多，对侧牵拉和三角牵拉是保证腹腔镜手术顺利进行的关键，单靠一个戳孔几乎不可能实现。
其他的不足，如术中腹腔内手术器械的相互碰撞及干扰，亦有被报道[13]。
这些问题可以使得手术时间延长，从而增加手术部位感染（SSI）的风险[30]。
除此之外，如何放置引流管也是一个需要考虑的问题。
一般来说，引流管可以用作监测术后早期并发症的发生，如出血、腹腔内感染、淋巴漏等。
尽管有研究显示纯单孔法可经脐切口放置一条Jackson-Pratt引流管来实现术后引流[24]，但这是否会导致伤口愈合不良仍有待讨论。
对于腹腔镜外科医生来说，如何在微创性和易操作性之间找到平衡点仍然是一个挑战。
我们认为，增加一个额外的操作孔可以有效地减少操作困难。
早在1996年就报道了使用两孔法腹腔镜手术最早应用于1996年，Laws[15]和Leung团队[16]将其应用于胆囊切除。
而Kawamura团队在2011年首次使用这种方法治疗早期远端胃癌，并显示两孔法腹腔镜远端胃癌根治术（DPLDG）在腹部外观方面相较于传统手术更佳，并有可能成为技术上可以接受的手术方法[8]。
与传统的五孔法腹腔镜胃癌根治术相比，DPLDG通常被认为具有较小的侵袭性，并同样具备更好的美容效果[9，11]。
除此之外，还可能具备较轻的术后炎症反应及缩短住院时间等优势[9]，并且在可行性、短期安全性及淋巴结清扫方面有与五孔法相当的手术效果。
根据这些结论，我们认为DPLDG是一种可选择的治疗远端胃癌的外科方法。
为此我们设计了这项研究来评估比较DPLDG的可行性及短期安全性，并探索DPLDG的潜在优势。
2材料与方法
2.1.研究设计
这是一项回顾性的双臂队列研究，用以评估DPLDG的可行性、安全性和潜在优势。
2016年1月至2018年12月，共有192例胃癌患者在南方医院普外科接受DPLDG（50例）或CLDG（142例）。
我们的纳入标准如下：
（1）年龄18至75岁；
（2）术前病理活检诊断为胃腺癌；
（3）术前胃镜检查提示肿瘤最大径＜3cm；
（4）预计需行腹腔镜远端胃癌根治术；
（5）未合并严重的心、肝、脑、肺、肾或其他脏器功能障碍；
（6）美国东部肿瘤协作组评分（ECOGPS）0-1分；
（7）美国麻醉师学会（ASA）分级I-II级。
排除标准如下：
（1）上腹部手术史患者；
（2）急诊病例；
（3）5年内有其他恶性肿瘤病史；
（4）既往具有新辅助放化疗史；
（5）合并其他恶性疾病需同时行外科治疗。
所有192例手术均由我科同一手术组完成。
所有患者均按照ERAS临床路径的标准操作程序接受相同的围手术期护理[14]。
术前基线评估指标包括：
年龄、性别、体重指数（BMI）、ECOGPS、合并症、ASA评分和术前探查肿瘤部位。
本研究主要研究终点为术后30天手术相关并发症发生率和死亡率。
次要研究终点包括术后恢复时间（首次排气时间，恢复全流食时间、恢复半流食时间及拔除引流管时间）、VAS评分、额外使用镇痛剂、术后住院时间及美容效果。
术后并发症采用Clavien-Dindo分级法进行统计评估[19]。
2.2手术流程
手术流程以我科已发表研究为标准[12]。
具体如下：
患者取仰卧分腿位，常规行气管插管全身麻醉。
术者站在患者右侧，扶镜手站于患者双腿之间。
助手站在患者左侧。
首先于下腹部（脐旁或经脐）取一3~6cm横向或纵向切口，经切口置入一个小型切口保护套，并将多孔道装置（中国厦门施爱德医疗器材公司）置于切口保护套上。
在12-15mmHg压力下建立气腹后，于右上腹壁置入5mmtrocar，作为术者左手操作孔，并用于术后放置引流管。
术者的右手通过多孔道装置的12mm孔道进行手术，腹腔镜头经多孔道装置的10mm孔进入腹腔，剩余一孔用作助手器械孔道，以便提供必要的帮助（图1）。
为了获得更好的手术视野，首先进行肝脏悬吊。
[图1]
胃游离开始，并采用常规行区域淋巴结清扫[12，20]。
（1）首先在横结肠中段附近开始用超声刀剪开胃结肠韧带，沿横结肠向脾曲方向游离，进入网膜囊并暴露胰腺。
在胰尾附近发现胃网膜左血管，然后在根部结扎，行4sb组淋巴结清扫。
然后，沿胃大弯清扫4d组淋巴结。
（2）继续向右游离胃结肠韧带至肝曲，随后暴露十二指肠。
通过检查横结肠系膜胃窦下方的胃系膜，确定胃网膜右静脉并夹闭。
随后夹闭右胃网膜动脉，并清扫6组淋巴结。
随后，于十二指肠和胰头之间游离出胃十二指肠动脉（GDA），作为线索追踪肝动脉。
（3）然后打开肝十二指肠韧带，将胃放回原始位置。
移动十二指肠，并在腔镜下用直线切割闭合器离断十二指肠球部。
继续以GDA为线索定位胃右动脉，于根部结扎并清扫5组淋巴结。
（4）抬高胃胰皱襞，通过进入胰前间隙，开始行胰腺上淋巴结清扫，然后沿肝总动脉清扫8a号位淋巴结。
将手术范围从胰前间隙延伸至胰后间隙，显露左侧胃静脉和动脉。
沿脾动脉，移除11p号位淋巴结。
裸化胃左静脉和胃左动脉，在根部夹闭并切断，清扫7组和9组淋巴结。
通过追踪肝总动脉和肝固有动脉，显露门静脉左缘，在门静脉前上方清扫12a组淋巴结。
（5）随后术者左手提起胃小弯，沿小弯侧清扫1、3组淋巴结。
从肿瘤边缘4-5cm处确定近端切缘，用直线切割闭合器离断远端2/3胃。
（6）离断远端胃后，采用体内R-Y或BillrothⅡ型胃空肠吻合术。
最后，通过5mm套管针，在吻合区附近放置一根引流管。
CLDG组患者的麻醉方式及所取体位与DPLDG组相同。
不同的是，术者站在患者左侧，助手站在对侧。
五种通用套管针以传统方式定位（脐部一个12mm戳孔，右侧腹和左侧腹孔法分别为5mm和12mm）。
两组远端胃游离步骤、切除范围和淋巴结清扫范围相同。
此外，如我们之前报道的那样，本中心CLDG组于剑突法下作一纵向7.0-8.0cm的辅助切口以取出切除标本或行体外消化道重建[4]。
DPLDG的手术器械与CLDG的手术器械相同。
胃癌根治术和淋巴结清扫范围参考日本胃癌治疗指南（第4版）[21]。
2.3围手术期管理
围手术期管理均按照我科标准ERAS流程进行。
出院时，所有192名患者都要求填写一份问卷调查，对腹部外观进行评分，包括3个等级：
（1）切口疤痕分级从1（最低）至10（最高）；
（2）腹部外观满意程度从1（非常不满意）至7（非常满意）；
（3）腹部外观描述，等级从1（非常令人厌恶）至7（非常漂亮）。
这三个等级的总和为最后腹部外观美容评分[22]。
2.4统计分析
数据用IBMSPSS22.0软件（美国伊利诺伊州芝加哥SPSS有限公司）进行分析。
数值变量用均值±
SD表示，用Student’st检验进行检验；
而分类变量则表示为数量和所占百分比，并通过Mann-WhitneyU检验（有序分类变量）和Pearson’sx2检验（无序分类变量）进行检验。
双边P值<
0.05被认为具有统计学意义。
3结果
3.1基线资料
自2016年1月至2018年12月，192名于我们中心行DPLDG或CLDG的患者被纳入这项研究。
表1总结并比较了所有纳入患者的基线资料。
表1患者基线资料
变量
DPLDG（50例）
CLDG（142例）
P值
年龄（±
SD）（岁）
53.6±
10.9
53.8±
10.4
0.919
性别（男/女）
26/24
90/52
0.157
BMI（±
SD）（kg/m2）
22.4±
3.1
2.9
0.980
ECOG评分
0
1
46（92.0）
4（8.0）
119（83.8）
23（16.2）
0.153
合并症
16
37
0.419
ASA分级
I
II
23（46.0）
27（54.0）
77（54.2）
65（45.8）
0.318
肿瘤位置
下三分之一
中三分之一
41（82.0）
9（18.0）
116（81.7）
26（18.3）
0.961
DPLDG，两孔法腹腔镜远端胃根治术；
CLDG：
传统腹腔镜远端胃根治术；
SD：
标准差；
BMI：
体重指数；
ECOG：
美国东部肿瘤协作组评分；
ASA：
美国麻醉医师学会分级；
3.2手术结果
手术结果见表2。
从表中可以看到DPLDG组患者手术时间、出血量、淋巴结数量、肿瘤最大径、肿瘤病理分期及重建类型与CLDG组均无统计学差异。
DPLDG组1例患者因十二指肠溃疡及术区广泛黏连而改行传统五孔法胃癌根治术。
DPLDG组所有患者均无术中并发症，如大量失血（定义为术中失血超过300ml）、血管或腹部内脏损伤、戳孔相关并发症等。
CLDG组1例患者术中不慎损伤胃左动脉，从而被迫转为开腹手术并予术中输血。
表2手术结果
DPLDG（50例
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