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2　脑脊液的吸收加快；

3　由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。

2.脑血流量的调节：

☆★☆★

1脑血管自动调节：

颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是动脉血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。

2全身血管加压反应【即柯兴氏反应Cushing】：

颅内压超过35mmHg，灌注压低于40mmHg以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。

机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。

同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢的三联反应，即为【Cushing反应】。

【分期与临床表现】☆★☆★

1.代偿期：

颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症状。

2.早期：

逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。

但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量。

3.高峰期：

病人出现明显的颅内压增高“三联征”——头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

1　头痛：

呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。

2　呕吐：

胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。

3　视神经乳头水肿：

表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。

晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。

以上为颅内压增高的三大主征。

4.衰竭期：

病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。

脑组织几乎无血液灌流。

【处理】

1.一般处理：

头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。

2.去除病因：

肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流，控制感染。

3.降颅压：

1　脱水：

①限制液体摄入；

②渗透性脱水：

甘露醇；

③利尿性脱水

2　激素疗法。

3　冬眠低温疗法。

4　过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。

5　手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。

第二节脑疝

颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】。

【分类】：

小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝

【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】☆：

生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。

第二十八章颅脑损伤

第一节概述

【格拉斯哥昏迷计分（GCS）】：

☆★☆★

运动反应

计分

言语反应

睁眼反应

按吩咐动作

6

正确

5

自动睁眼

4

定位反应

不当

呼唤睁眼

3

屈曲反应

错乱

刺痛睁眼

2

过屈反应（去皮层）

难辨

不睁眼

1

伸展反应（去脑）

不语

无反应

轻型：

13-15分，伤后昏迷时间<

20分钟；

中型：

9-12分，伤后昏迷时间<

20分钟-6小时；

重型：

3-8分，伤后昏迷时间>

6小时；

或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>

6小时。

第三节颅骨骨折

颅盖骨折

【治疗】：

1.线性骨折本身无需处理。

但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。

2.【凹陷骨折的手术指征】：

1　合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；

2　因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；

3　在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者

4　位于大静脉窦处的凹陷性骨折

5　开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。

颅底骨折

【临床表现】：

①耳鼻出血及脑脊液漏，②脑神经损伤，③皮下或粘膜下淤血癍。

1.颅前窝骨折：

常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征）、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。

2.颅中窝骨折：

可累及蝶骨和颧骨。

蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。

颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。

可发生面神经和听神经损伤。

伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。

骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

3.颅后窝骨折：

骨折累及岩骨和枕骨基底部。

在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。

骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。

绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。

第四节脑损伤

脑震荡

伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。

伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。

意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。

可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。

无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；

预后良好。

脑挫裂伤

【临床表现】

1　意识障碍：

最突出的症状之一。

伤后立即发生，持续时间长短不一。

2　头痛、恶心、呕吐。

3　生命体征：

颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。

4　局灶症状和体征：

伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。

严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。

重型病人应采取头高位15°

-30°

，保持呼吸道通畅。

水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。

还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。

2.防止脑水肿或脑肿胀；

3.手术治疗：

包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。

弥漫性轴索损伤

【弥漫性轴索损伤】：

是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。

诊断治疗困难；

预后差。

原发性脑干损伤

1.意识障碍：

伤后立即出现，多较严重，持续时间长。

2.瞳孔变化：

表现为双瞳不等，大小多变。

或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。

3.眼球位置和运动异常：

损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。

4.椎体束征和去脑强直：

出现腱反射亢进和病理反射

5.生命体征变化：

呼吸功能紊乱：

呼吸节律不整、抽泣样呼吸；

循环功能衰竭：

血压下降，脉搏细弱。

6.其他症状：

有消化道出血和顽固性呃逆。

第五节颅内血肿

硬膜外血肿

【发生机制】☆★☆★：

主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。

多见于颞部，额顶部和颞顶部。

1.意识障碍——【临床分型】：

1原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍

2原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷（中间清醒）

3原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。

2.颅内压增高：

头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。

3.瞳孔改变：

形成脑疝出现瞳孔改变：

早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；

随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。

脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。

4.神经系统体征：

伤后立即出现的局灶症状和体征。

【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】：

1　硬膜外血肿：

颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。

2　硬膜下血肿：

脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。

第三十四章颈部疾病

第一节甲状腺疾病

【解剖生理】：

1.喉上神经：

分内支（支配喉粘膜、损伤时饮水返呛），外支（支配环甲肌，使发音减弱易疲劳）

2.喉返神经：

分前支（支配内收肌，损伤时声带处于外展位，声音嘶哑）和后支（支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变。

两支损伤呼吸困难窒息）

单纯性甲状腺肿

1　甲状腺素原料（碘）缺乏；

2　甲状腺素需要量增加

3　甲状腺素合成和分泌的障碍。

【治疗原则】：

1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：

多食含碘丰富食物，不需药物治疗。

2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：

小剂量甲状腺素30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程；

3、【手术指征】：

1　压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者

2　胸骨后甲状腺肿

3　巨大甲状腺肿影响生活和工作者

4　结甲继发甲亢

5　结甲疑有恶变

甲状腺功能亢进的外科治疗

1　原发性甲亢

2　继发性甲亢

3　高功能腺瘤

1　甲状腺肿大；

性情急躁，容易激动；

失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿；

2　食欲亢进但却消瘦、体重减轻；

心悸、脉快有力、脉压增大（收缩压升高）；

内分泌紊乱；

【诊断】：

临床表现+检查

1　基础代谢率=（脉率+脉压）-111；

2　甲状腺摄131I率的测定：

2h＞25%，24h＞50%，吸131I高峰提前；

3　血清中T3和T4含量的测定

手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。

【手术指征】：

1　继发性甲亢或高功能腺瘤；

2　中度以上的原发性甲亢；

3　腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；

4　抗甲状腺药物或131I治疗后复发者

5　妊娠早、中期有上述指征者

【禁忌证】：

1　青少年患者

2　症状较轻者

3　老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者

【术前准备】：

1.一般准备

2.术前检查：

1　全身检查，化验检查

2　颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压

3　心电图检查

4　喉镜检查，确定声带功能

5　基础代谢率

3.药物准备：

1　硫氧嘧啶类药物加碘剂：

硫氧嘧啶类药物口服（2-4M）→碘剂口服（1-2W）→手术

【碘剂准备】：

采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，持续该剂量2周。

作用：

使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出血。

2　单用碘剂：

2-3W→手术。

适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。

3　普萘洛尔（心得安）

【手术常见并发症】：

1.术后呼吸困难和窒息：

（最危急并发症、多发生在术后48h内）

【常见原因】：

1　出血及血肿压迫

2　喉头水肿

3　气管塌陷

4　双侧喉返神经损伤

2.喉返神经损伤

3.喉上神经损伤

4.甲状旁腺功