中西医结合内科学主治医师课程讲解Word下载.docx

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发作一般持续数分钟至半小时，事后对其行为不能记忆。

　　3.单纯或复杂性发作继发为全面性强直-阵挛发作部分性发作都可转为全身性发作，病人意识丧失，全身强直-阵挛，症状与原发性全身性发作相同。

（二）全面性发作

　　1.强直-阵挛发作全面性强直-阵挛发作（GTCS）以往称大发作，以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。

①强直期：

突然意识丧失，跌倒，全身肌肉强直性收缩，喉部痉挛，发出叫声，约持续10～20秒后，肢端出现细微的震颤；

②阵挛期：

震颤幅度增大并延及全身成为间歇性痉挛，约持续0.5～1分钟；

③惊厥后期：

呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，意识恢复。

自发作开始到意识恢复约历时5～10分钟，清醒后常感到头昏、无力，对抽搐全无记忆。

　　2.强直性发作突然发生的肢体或躯干强直收缩，其后不出现阵挛期，时间较GTCS短。

　　3.肌阵挛发作呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌肉群收缩。

　　4.失神发作

（1）典型失神发作通常称小发作，表现为意识短暂丧失，失去知觉。

突然动作中断，双目凝视，手中物件掉落，一般持续3～15秒，事后对发作全无记忆。

发作终止立即清醒。

（2）不典型失神发作意识障碍发生及休止缓慢，但肌张力改变较明显。

　　5.无张力性发作表现为部分或全身肌肉张力的突然丧失而跌倒地上，但不发生肌肉的强直性收缩，持续1～3秒钟，并很快恢复正常，可有短暂意识丧失。

EEG示多棘-慢波或低电位快活动。

　　（三）癫痫持续状态

　　癫痫持续状态是指一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作期间意识或神经功能未恢复至正常水平。

　　二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

　　1.癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。

　　2.脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，40%～50%癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见棘波、尖波或棘-慢、尖-慢波等痫性放电波形。

　　3.神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害。

（二）鉴别诊断

　　晕厥因全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒，但无抽搐，脑电图正常。

发病前常先有头晕、心慌、黑朦等症状。

可有见血、直立、排尿等诱因。

清醒后常有肢体发冷、乏力等，平卧后可逐渐恢复。

但无抽搐，脑电图正常。

　　三、西医治疗

（一）药物治疗

　　1.药物控制

　　药物的选择主要取决于发作类型。

GTCS首选药物为苯妥英钠、卡马西平；

失神发作首选乙琥胺或丙戊酸钠，其次为氯硝西泮（氯硝安定）；

单纯部分性发作者首选卡马西平，其次为苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥；

儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠，其次为乙琥胺或氯硝西泮。

　　2.癫痫持续状态的处理①地西泮（安定）为首选药物；

②苯妥英钠；

③苯巴比妥钠（鲁米那）肌注；

④异戊巴比妥钠；

⑤对症处理。

（二）神经外科治疗

　　主要掌握手术治疗的适应证。

　　四、中医辨证论治

　　1.风痰上扰证

　　证候：

发则突然跌仆，目睛上视，口吐白沫，手足抽搐，喉间痰鸣，舌苔白腻，脉弦滑。

　　治法：

涤痰息风，开窍定痫。

　　方药：

定痫丸。

　　2.痰热内扰证

发作时猝然仆倒，不省人事，四肢抽搐，口中有声，口吐白沫，烦躁不安，气高息粗，痰鸣辘辘，口臭，便干，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

清热化痰，息风定痫。

黄连温胆汤。

　　3.肝郁痰火证

平素性情急躁，心烦失眠，口苦咽干，时吐痰涎，大便秘结，发作则昏仆抽搐，口吐涎沫，舌红苔黄，脉弦滑数。

清肝泻火，化痰息风。

龙胆泻肝汤合涤痰汤。

　　4.瘀阻清窍证

发则猝然昏仆、抽搐，或单见口角、眼角、肢体抽搐，颜面口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。

活血化瘀，通络息风。

通窍活血汤。

　　5.脾虚痰湿证

痫病日久，神疲乏力，眩晕时作，面色不华，胸闷痰多，或恶心欲呕，纳少便溏，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。

健脾和胃，化痰息风。

醒脾汤。

　　6.肝肾阴虚证

痫病久发，头晕目眩，两目干涩，心烦失眠，腰膝酸软，舌质红少苔，脉细数。

补益肝肾，育阴息风。

左归丸。

　　【习题】

　　1.儿童肌阵挛发作首选

　　A.丙戊酸钠

　　B.乙琥胺

　　C.苯妥英纳

　　D.卡马西平

　　E.氯硝西泮

　　[答疑编号501069080101：

针对该题提问]

『正确答案』A

　　2.患者痫症发作时昏仆抽搐，目睛上视，口吐白沫，喉间痰鸣，舌苔白腻，脉弦滑，治宜选用

　　A.黄连温胆汤

　　B.定痫丸

　　C.涤痰汤

　　D.通窍活血汤

　　E.醒脾汤

　　[答疑编号501069080102：

『正确答案』B

细目二：

急性脑血管病----掌握内容

　　一、西医病因病理及发病机制

（一）病因

　　1.血管壁病变最常见的是动脉硬化。

　　2.心脏病及血流动力学改变如高血压、低血压或血压的急骤波动、各种心脏疾患致心功能障碍等。

　　3.血液成分改变及血液流变学异常

（1）血液黏稠度增高如高黏血症、脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等。

（2）凝血机制异常如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥散性血管内凝血等。

　　4.其他

（1）血管外因素的影响主要是大血管附近病变如颈椎病、肿瘤等压迫致脑供血不足。

（2）颅外形成的各种栓子如脂肪栓子、空气栓子等进入脑血循环。

　　二、中医病因

　　1.病因①积损正衰；

②劳倦内伤；

③饮食不节；

④情志所伤；

⑤正虚邪中。

　　三、临床表现

（一）短暂性脑缺血发作

　　短暂性脑缺血发作（TIA）发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，持续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不超过24小时，不留神经功能缺损，常反复发作。

　　1.颈内动脉系统TIA主要表现为对侧单肢无力或轻偏瘫，对侧感觉障碍，失语，一过性黑矇等。

　　2.椎-基底动脉系统TIA典型表现为突发性眩晕，伴有恶心、呕吐。

大脑后动脉栓塞可表现为视力减退、视野缺损和遗忘症；

脑干、小脑受累可出现复视、共济失调、眼球震颤、吞咽困难、构音障碍及交叉瘫痪等表现。

（二）脑血栓形成

　　1.由动脉粥样硬化所致者以中老年人多见，常伴有高血压、糖尿病、心脏病等病史。

常在安静或休息状态下发病，约25%病例病前有TIA前驱症状。

大多数病人意识清楚，严重病例可有意识障碍，甚至脑疝形成，进而死亡。

　　2.可表现为一过性黑矇，对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲、失语、嗅觉障碍、共济失调、吞咽困难等。

　　（三）脑栓塞

　　1.任何年龄均可发病，但以青壮年多见。

　　2.50%～60%患者起病时有轻度意识障碍。

　　3.局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。

约4／5脑栓塞累及大脑中动脉主干及其分支，出现失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性癫痫发作等。

　　4.大多数病人有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常、心内膜炎等。

　　（四）脑出血

　　发病年龄常在50～70岁，多数有高血压史，冬春季节发病较多。

多在活动或情绪激动时发病，急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。

发病时常有显著的血压升高，一般在180／110mmHg（23.9／14.9kPa）以上，体温升高。

　　（五）蛛网膜下腔出血

　　可发生在任何年龄组。

血管畸形破裂，多见于青少年。

动脉瘤破裂易见中年。

高血压动脉硬化出血多见于老年。

常在体力活动或排便、咳嗽时发病，发病前常有偏头痛病史，起病急骤。

典型表现是突然剧烈头痛，恶心，呕吐，短暂意识障碍，脑膜刺激征阳性及血性脑脊液改变等。

少数病人可出现精神症状，定向障碍，部分表现一侧肢体偏瘫、失语、脑神经麻痹、癫痫样抽搐、眩晕、共济失调等。

病情凶险者，发病后迅速进入昏迷，形成脑疝者，可因呼吸衰竭而死亡。

　　四、实验室及其他检查

　　TIA无特定的实验室阳性指标，EEG、头颅CT或MRI检查大多正常。

　　1.颅脑CT多数脑梗死病例于发病后24小时内CT不显示密度变化，24～48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。

　　2.脑脊液检查通常CSF压力、常规及生化检查正常。

　　CT和MRI可确诊梗死部位和范围，24～48小时后表现为低密度缺血灶；

脑脊液压力增高，其他检查正常；

X线检查可发现心、肺疾病，ECG及超声诊断可进一步明确心脏病情况；

血培养阳性有助诊断细菌性心内膜炎；

脑血管造影可发现主动脉及大血管病变。

　　CT、MRI检查呈高密度出血灶，并能显示脑出血部位、病灶大小，有否脑移位或破入脑室。

脑血管造影可发现血管畸形、动脉瘤。

腰穿脑脊液压力增高，出血破入蛛网膜下腔可呈血性。

有脑疝者禁做腰穿。

　　脑脊液呈均匀一致血性，CT显示脑室、蛛网膜下腔出血高密度影及血管畸形等。

脑血管造影或数字减影脑血管造影可明确动脉瘤及血管畸形部位、大小、单发或多发。

　　五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

　　1.短暂性脑缺血发作①发病突然，持续时间短暂，可反复发作；

②神经功能障碍，仅局限于某血管分布范围；

③症状、体征在24小时内完全恢复；

④间歇期无任何神经系统阳性体征。

　　2.脑血栓形成①发病年龄多较高；

②多有动脉硬化及高血压病史；

③发病前可有TIA发作；

④常在安静状态下发病；

⑤多在几个小时或数日内达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍；

⑥有相应的脑动脉供应区的神经功能缺失体征；

⑦脑脊液多正常，CT检查在24～48小时后出现低密度影。

　　3.脑栓塞①无前驱症状，突然发病，病情进展迅速且多在几分钟内达高峰；

②局灶性脑缺血症状明显，伴有周围皮肤、黏膜或（和）内脏和肢体栓塞症状；

③明显的原发疾病和栓子来源；

④脑CT和MRI能明确脑栓塞的部位、范围、数目及性质（出血性与缺血性）。

　　4.脑出血①50岁以上，多有高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发病迅速；

②早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局灶症状；

③头颅CT示高密度阴影。

　　5.蛛网膜下腔出血①突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性即高度提示本病；

②如眼底检查发现玻璃体膜下出血，脑脊液检查呈均匀血性，压力增高，则可临床确诊；

③应进行CT检查证实临床诊断。

　　急性恼血管病的鉴别诊断

　　六、西医治疗

（一）