最新海南省三级综合性医院评审实施方案Word文档格式.docx
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二、二类指标为重要指标，实行单列计分，分值80分。
三、三类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法
1.一类指标有一项不符合要求，即为“不合格”。
2.二类指标不计得分，只计扣分。
3.三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。
4.最后得分计算公式：
最后得分=三类指标得分-二类指标扣分
五、除另有规定外，相关统计指标和数据均以评审前一年的为准。
AA省三级综合性医院评审实施方案分值表
项目
分值
扣分
得分
二类指标
80
2、手术科室
30
三类指标
1000
3、门诊
15
一、医院管理
140
4、急诊
20
（一）依法执业
5、重症监护
（二）组织机构和管理
6、临床检验
（三）人力资源管理
7、病理质量
（四）公共卫生与应急管理
25
8、医学影像
（五）信息管理
9、药事管理
55
（六）财务与价格管理
10、输血质量
（七）建筑、设备与后勤保障管理
11、病案管理
50
二、医疗质量管理与持续改进
550
（六）医院感染管理
40
（一）质量管理组织
（七）护理质量管理
100
（二）全程医疗质量管理
三、医院安全
45
（三）医疗技术管理
1、医疗服务安全
（四）重点专科管理
2、建筑、设施设备安全
（五）主要专业部门质量管理
305
3、危险物品及要害部门安全
10
1、非手术科室
四、医院服务
分值
得分
1、维护患者合法权益
2、科研管理与水平
60
2、服务行为和医德医风
六、技术水平
130
3、服务环境及服务流程
七、统计指标
五、教学科研管理与水平
85
最后得分
1、教学管理与水平
AA省三级综合性医院评审实施方案一类指标
检查方法
检查记录
结果
1、医院核定并实际开放床位数≥500张
查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。
2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：
1.03以上；
同上
3、全员开放病房床位与病房护士比例1：
0.4以上。
4、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动
检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。
5、医院不得超范围开展诊疗活动
根据医院《医疗机构执业许可证》所核定的执业范围，现场检查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围或开展未经批准的医疗技术项目的即为不合格。
6、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分
查阅《医疗机构执业许可证》副本相关记录，超过30分即为不合格。
7、医院无发生重大安全生产责任事故
查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格
AA省三级综合性医院评审实施方案二类指标
扣分理由
1、实际开放床位使用率85—93%。
查阅医院有关资料和实地考察，达不到要求扣10分。
2、出院病人平均住院日≤15天
查阅医院有关资料，达不到要求扣10分。
3、主要科室高级卫生技术人员配备：
科室三甲三乙
内科10A5A
外科10A5A
妇产科2A1A
儿科2A1A
急诊科1A1A
感染性疾病科1A1B
重症医学科1A1A
耳鼻咽喉科1A1B
眼科1A1B
口腔科1A1B
中医科1A1B
皮肤科1A1B
康复科1A1B
病理科1A1B
检验科1A1B
药剂科1A1B
麻醉科1A1B
放射科1A1B
A为正主任医师（检验师），B为副主任医师（检验师）；
查阅医院有关聘任文件、证书，人员花名册和人事档案，执业证书、聘用合同等，一个科室达不到要求扣2分（外聘人员、返聘人员应在本院工作一年以上）。
检查办法
核医学科1A1B
超声影像科1A1B
输血科1A1B
4、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故
查阅有关资料，达不到要求扣10分。
5、住院病历甲级率≥90%。
根据《AA省病历书写规范（2003年修订版）》住院病历质量评定标准（试行）进行评价，达不到要求扣10分。
6、为高等医学院校教学医院
查阅教学医院评估达标相关资料和文件，达不到要求扣10分。
7、科研课题与成果
①三甲：
三年内至少有1项国家级（或2项省部级）科研立项或1项省、部级二等奖（或厅级一等奖）以上成果；
②三乙：
三年内至少有1项省部级（或2项厅级）科研立项或1项省、部级三等奖（或厅级二等奖）以上成果；
查阅有关文件、证书和资料，达不到要求扣10分。
8、病人对医疗服务满意度≥90%
实地调查20名门诊就诊患者，30名住院患者或家属，达不到要求扣10分。
评审要点
一、坚持医院公益性
（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；
专业技术水平与质量处本省前列。
2.医技科室服务能满足临床科室需要项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；
3.主要承担急危症和疑难疾病的诊疗。
在急诊与住院者中急危症和疑难疾病的比重；
住院诊疗中跨区域外患者的比重。
4.参加国家、省、市级所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作及其他公共卫生任务
5．按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品∴管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
6.控制公共医院特需服务规模。
1.查看有关资料，不符合有关规定的扣1分。
2.查看相关资料，一项不符合扣1分。
3.查医院承担急危症和疑难疾病数量及资料，不承担急危症救治的扣1分。
4.查相关资料，未参加政府指令的医疗紧急救公共卫生任务的扣1分。
5.查医院药物管理、处方和合理使用等相关资料，不符合规定的扣1分。
（二）、积极探索科学规范的公共医院内部管理机制
1.坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2.按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
3.将推行规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
4.以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。
1.查看资料，未做到的扣1分。
2..查看相关资料，未开展住院医师规范化培训，制度、师资与经费落实不到位每项扣1分
3.未开展临床路径项目的扣2分。
4.查看5份病历，1份未达到扣1分。
三、承担公共医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
1.将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
2.承担政府分配的培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
3.根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
4.建立院前急救与院内急诊“绿色通道’’有效衔接的工作流程。
5.开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
6.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
1.查看相关资料，未纳入院长目标责任制与医院年度工作计划的，无实施方案及专人负责的，每项扣分。
2.查承担政府分配的培养人才指令性任务的资料，未制定相关的制度、培训方案，没有具体措施的每项扣1分。
3.无专人负责传染病防治工作的扣分，无传染病疫情报告的扣分。
未建立突发公共卫生事件预案领导机构的扣分。
4.未建立院前急救与院内急诊“绿色通道’’扣1分。
5.实地查看开展健康教育、健康咨询情况，发现未落实的扣1分。
6.医院未建立与实施双向转诊制度与相关服务流程的扣1分。
7.根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药检测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
7.未完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药
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