自贡市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则Word文档格式.docx

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（一）户口薄及复印件（学生除外）1份；

　　第七条城镇居民实行按统筹年度一次性缴纳下一年度基本医疗保险费用的缴费办法。

学生缴纳医疗保险费用的时间为每年9月1日至10月31日，其他人员缴纳下一统筹年度医疗保险费的时间为每年的10月1日至12月31日。

参保后未在规定缴费时间内缴纳下一年度医疗保险费的视为中断缴费。

第八条　参加城镇居民基本医疗保险的人员应连续足额缴纳医疗保险费，中断缴费的居民，续保时应一次性缴纳欠缴的统筹年度的全额医疗保险费。

欠缴费期间发生的医疗费用由个人承担。

第九条　学生和入托的少年儿童由所在学校、托幼机构统一组织参保并代收代缴医疗保险费。

其他参保人员以家庭为单位，凭乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站出具的“城镇居民基本医疗保险缴费通知书”到当地城镇居民基本医疗保险经办机构指定银行、指定账户一次性缴清下一年度医疗保险费，再凭银行缴费凭证到所在乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站办理参保手续并开据医疗保险收费票据。

　　第十条　乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站、学校、托幼机构在完成城镇居民基本医疗保险登记、缴费后，于每月的20日前到当地医疗保险经办机构报送上月21日至当月20日期间内参（续）保人员的基础资料及缴费信息，并核销票据；

医疗保险经办机构应定期与各组织机构或单位对账。

各当地医疗保险经办机构应在当月30日前完成已缴费人员参（续）保生效的确认工作，并在规定时间内核发自贡市城镇居民基本医疗保险证、卡。

　　第十一条　参保居民户口外迁、中断缴费、死亡等，无论参保期间是否享受过医保待遇，其已缴纳的医保费均不予退还。

　　第十二条　医疗保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户、支出户，财政设立城镇居民基本医疗保险基金专户。

各组织机构、单位收取的个人参保费用须及时划缴到收入户。

医疗保险经办机构于每月月末从其收入户统一转入财政基金专户，实行收支两条线管理，专款专用。

　　第十三条　有条件的单位，对所属职工家属、供养直系亲属个人缴纳城镇居民基本医疗保险费的补助可在单位福利费中列支。

供养直系亲属的范围按国家劳动和社会保障部令第18号《因工死亡职工供养亲属范围规定》执行。

　　第十四条　城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法执行。

第三章　　待遇支付

第十五条参保人员住院（含符合特殊疾病门诊治疗）执行《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《自贡市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（自劳发〔2000〕249号），超出《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《自贡市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》的医疗费用医保基金不予支付，由患者个人负担。

　　第十六条　城镇居民住院医疗费用的报销实行单次住院结算，起付标准以上支付限额以下符合报销范围的部分按比例支付，年度基金支付实行最高支付限额。

（一）起付线标准：

三级医疗机构600元，二级医疗机构500元，一级及以下的医疗机构300元，政府举办的社区卫生服务机构为200元。

（二）起付线以上的符合报销范围的住院医疗费用报销比例：

三级医疗机构50%，二级医疗机构55%，一级医疗机构60%，政府举办的社区卫生服务机构65%，学生和18周岁以下的非在校少年儿童的报销比例在此基础上提高5%。

　　（三）最高支付限额：

每人每年20000元（含特殊疾病门诊费用）。

　　第十七条　参保人员经批准转上级医院住院、探亲、旅游等在外因患急症住当地定点医院发生的医疗费用符合城镇居民基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，首先自付10%后，起付标准为600元，超过起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费用统筹基金支付的比例按第十六条规定报销。

异地安置人员按本市住院标准、比例报销。

　　第十八条　经上级定点医院住院治疗转入到政府举办的社区卫生服务中心、乡镇定点医院住院治疗，不再承担转入医疗机构当次起付线，经下级医院转上级医院的，只负担与转入医院当次起付线标准之差。

第十九条　城镇居民基本医疗保险待遇的支付期限：

（一）从城镇居民基本医疗保险实施之日起至2008年12月31日内参保缴费的，从参保缴费次月起，享受城镇居民基本医疗保险暂行办法规定的医疗保险待遇；

（二）2009年1月1日以后参保缴费的，自参保缴费之日起满6个月后，享受城镇居民基本医疗保险暂行办法规定的医疗保险待遇；

　　（三）参保中断一年后缴费续保的，在补缴以前年度全额医疗保险费后，自续保缴费之日起满一年后，享受城镇居民基本医疗保险办法规定的医疗保险待遇。

第二十条　新生儿在办理户口登记后一个月以内办理城镇居民基本医疗保险参保缴费手续的，从办理之日的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第二十一条　城镇居民基本医疗保险基金不予支付的情形：

（一）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其它责任事故等引发的住院医疗费用；

（二）市内出院超过1个月、市外出院超过2个月未到当地医疗保险经办机构办理报销手续的住院医疗费用；

　　（三）未按规定办理转院或备案手续住院发生的医疗费用；

　　（四）中断缴费期间发生的住院医疗费用；

　　（五）出院超量带药和与病情不符药品的药品费用；

　　（六）在非定点医疗机构发生的住院医疗费用；

　　（七）弄虚作假的医疗费用；

　　（八）其他不属于报销范围的费用。

第四章　　定点服务管理

　　第二十二条　市、区（县）城镇职工基本医疗保险定点医疗机构原则上为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十三条　市内住院及医疗费用结算

（1）参保居民持本人医保证、卡可到市内定点医疗机构住院。

（2）病员入院时，应按医院要求预交个人负担部分医疗费。

出院时按照多退少补原则结清个人负担部分医疗费后即可离院。

属于居民医疗保险基金支付的住院费，由定点医院直接与医疗保险经办机构结算。

第二十四条　外地住院及医疗费报销

（1）参保居民经批准转往上级医院住院，探亲、旅游期间患急症在当地医保定点医院住院以及异地安置人员住院（入院3日内向所属医保经办机构报告备案）发生的医疗费用，由个人垫付医疗费用出院后，2个月内到所属医疗保险经办机构按《暂行办法》规定报销住院费。

（2）报销住院费需提供的资料：

出院证明、住院费明细清单（应标明收费项目的名称、单价、数量、总价）、住院病案首页复印件、住院病历复印件、有效收费发票、医保证、卡。

第二十五条　特殊疾病的办理及费用报销

（1）恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病及尿毒症透析治疗患者，在备案的市内固定就医医院门诊治疗该种疾病的诊疗费，每半年视同单次住院费报销一次。

（2）肾、肝、骨髓移植患者，按照医嘱在备案医疗机构的定期检查费用和在备案供药机构购买的抗排异药物，视同住院医疗费，每季度到所属医保经办机构报销一次。

（3）患有上述门诊大病的参保居民，在所属医疗保险经办机构办理备案手续时，需提供本人书面申请、有效疾病诊断证明（有住院史的提供住院病历复印件）、1寸近期免冠彩照2张、最新治疗方案或最新服药医嘱。

（4）居民医保特殊疾病的认定办理按城镇职工基本医疗保险特殊病种办理规定执行。

第二十六条　转诊、转院

（一）转诊、转院条件。

（1）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；

不具备诊治、抢救条件的危重病症；

因缺少设施设备或未开展某些诊疗项目而无法对急难危重患者进行救治的。

（2）诊断明确的多发病、常见病或手术后可到社区卫生服务机构住院进行后续治疗的。

（二）转诊、转院程序。

（1）主管医生、科主任提出转院建议，经医院医务科组织会诊同意后填写《自贡市城镇居民基本医疗保险转院审批表》，报所属医保经办机构审批。

（2）转市外上级医院住院治疗的，原则上转我省华西医大附属医院、省第一人民医院、省肿瘤医院。

由我市定点三级综合医院出具“转院建议”，报所属医保经办机构审批。

紧急情况，凭“转院建议”先期转院，转院后5个工作日内补办审批手续。

（3）转省外上级医院住院治疗的，原则上凭华西医大附属医院、省第一人民医院、省肿瘤医院出具的“转院建议”，经所在地医疗保险经办机构批准登记后，方可转院。

紧急情况，凭以上医院的“转院建议”先期转院，转院后7个工作日内补办审批登记手续。

（三）二、三级定点医院应尽可能将已经确诊的一般慢性病、常见病患者和手术后进入康复期治疗的患者，转到定点社区卫生服务机构治疗。

（四）未履行转诊、转院手续擅自到外地医院就医或擅自改变医院住院的，其医疗费医保基金不予支付。

第二十七条　定点医院和定点社区卫生服务中心要与医疗保险经办机构实行计算机联网结算，严格履行医疗保险服务协议，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。

第二十八条　参保城镇居民住院，凭城镇居民基本医疗保险证、卡办理入院手续。

定点医疗机构应认真核对其就医证、卡，严格掌握入、出院标准，杜绝挂名住院与冒名住院。

　　定点医疗机构按照有关规定办理城镇居民基本医疗保险住院登记等相关手续，及时向当地医疗保险经办机构申报。

第二十九条　凡使用单价在1000元及以上的人工器官、体内置换等特殊材料，应经当地医疗保险经办机构审批同意，急救病员应先抢救而后履行补办手续。

　　第三十条　使用“乙类目录”药品或实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、自费药品和自费诊疗项目，定点医疗机构必须征得病员或其家属同意，并履行签字手续。

未经病员或其家属同意的，病员或其家属应予拒付。

　　第三十一条　出院带药实行限量管理，急性病为3—5日，慢性病为7一14日。

第五章　　基金管理

第三十二条　居民医保基金实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算。

第三十三条　居民医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

区（县）经办机构要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全运营；

要严格审查医疗费开支，在确认其符合有关规定的情况下应及时支付医疗费用。

第三十四条　各区（县）医疗保险经办机构每月将收入户基金转入本级财政专户；

各区（县）财政每年按城镇居民基本医疗保险筹资总额的5%提取统筹调剂基金一次性上缴市财政专户管理。

统筹调剂基金的使用按相关部门规定执行。

第三十五条　市劳动保障部门对区（县）医保经办机构的基金财务管理进行审计监督。

每月5日前，区（县）劳动保障局、区（县）医疗保险经办机构分别向市劳动保障行政部门、医疗保险经办机构报送上月的基金收支报表。

各级劳动保障部门和财政部门要加强对居民医疗保险基金的监督管理。

审计部门要定期对基金的收支情况和管理情况进行审计。

各区（县）应设立由政府有关部门代表，参保居民代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强基金的社会监督。

第六章　　医疗保险责任

第三十六条　参保人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门，视情节轻重，给予通报批评，暂停其医疗保险统筹支付待遇一年并追回流失的医